La mejor insulinoterapia para la diabetes tipo 2

Leszek Czupryniak (MD, PhD) es jefe del Departamento de Diabetología y Medicina Interna de la Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polonia.

¿Cuál es el mejor modelo de insulinoterapia en los pacientes con diabetes tipo 2?

Es una pregunta breve, pero la respuesta no puede serlo. La más breve sería que la mejor pauta de administración es la que es mejor para el paciente concreto, la que facilita el control óptimo de la glucemia con el menor riesgo posible de hipoglucemia.

Si quisiera ser más específico, podría decir que la insulinoterapia en la diabetes tipo 2 tiene una orden secuencial. Iniciamos la insulinoterapia en la diabetes tipo 2 con una inyección al día de insulina basal, tradicionalmente administrada por la noche. Mientras esta pauta sea suficiente, el paciente suele continuar los fármacos orales y tomar esta insulina una vez por la noche. Eso está bien. Puede estar bien durante un año o durante 10 años, dependiendo del paciente, nunca se sabe. Cuanto más delgado sea el paciente y cuanto menor la obesidad, más tiempo funcionará bien esa insulina basal.

Finalmente llega el momento —y este es diferente en diferentes pacientes— cuando las células beta realmente están fracasando y los pacientes requieren cada vez más insulina. Normalmente se añade la insulina prandial. A partir de esta pauta de una inyección al día, normalmente tenemos 2 caminos. Una es cambiar la insulina basal por 2 premezclas: una dosis administrada antes del desayuno y la segunda antes de la cena. Habitualmente, la dosis más alta se administra antes del desayuno y la más baja antes de la cena, o sea, podría ser algo como 16 unidades antes del desayuno y luego 12 unidades antes de la cena. O —y esto lo hacemos cada vez más— pasamos de la insulinoterapia basal a la insulinoterapia intensiva; simplemente agregamos la insulina prandial a la insulina basal. Para no hacer una modificación demasiado brusca con el cambio de 1 inyección a 4 —4 inyecciones significa 1 basal y 3 prandiales— a veces proponemos una intensificación progresiva, paso a paso. A la insulina basal agregamos 1 inyección antes de la comida más grande. Así que si el desayuno es la comida más grande del paciente, podemos decirle "Bien, tome la insulina por la noche, como antes" y agregar, lo que sea, 5, 6, 10 unidades de insulina de acción corta antes del desayuno. O puede ser antes del almuerzo, o antes de la cena, si es la cena la comida más grande. Una vez que el paciente ve que eso está bien, la insulina prandial funciona bien y baja la glucosa después de la comida más grande, podemos agregar inyecciones adicionales antes de otras comidas, en caso necesario.

De hecho, es algo muy individual. Si consultamos algún manual de manejo de la diabetes, es muy difícil encontrar una descripción muy detallada de las pautas de insulinoterapia en la diabetes tipo 2. Lo que vamos a encontrar siempre es la recomendación de iniciar la insulinoterapia con 1 inyección de insulina basal por la noche. Eso está claro, es algo muy recomendable, algo que se recomienda muy ampliamente y se usa con mucha frecuencia.

Luego, hay que mirar el perfil glucémico y ajustar la insulinoterapia al estilo de vida del paciente, a sus necesidades y a su función cognitiva. Por ejemplo, algo que limita la intensificación de la insulinoterapia es la capacidad del paciente de tomar la insulina. Si se trata de un paciente de edad avanzada con signos de demencia, que no es capaz de tomar la insulina por sí mismo, esa inyección diaria puede ser administrada por un cuidador —mujer, marido, hija, hijo, cualquiera que cuide a ese paciente con discapacidad— y administrar 1 inyección diaria es fácil. Por la mañana o por la noche alguien suele estar en casa. Pero resulta difícil administrar 4 inyecciones durante el día, cuando todos van al trabajo y el paciente se queda solo. Así que hay varios problemas que hay que tener en cuenta.

Voy a terminar con lo que empecé. La mejor pauta es la que mejor funciona para el paciente dado y que facilita el control óptimo de la glucosa con el menor riesgo posible de hipoglucemia.