Fisiopatología, farmacoterapia y manejo de enfermedades reumáticas

Margaret J. Larché (MD, PhD), profesora de medicina del Servicio de Reumatología, Servicio de Inmunología Clínica y Alergia, de la Facultad de Medicina y la Facultad de Pediatría de la McMaster University, directora del Canadian Scleroderma Research Group, Presidenta del Hamilton Scleroderma Group, y Expresidenta de la Canadian Rheumatology Ultrasound Society, se reúne con Roman Jaeschke (MD, MSc), médico intensivista y metodólogo, para describir la fisiopatología de la inflamación asociada a enfermedades reumáticas, y hablar sobre la historia de la farmacoterapia y nuevos fármacos revolucionarios en la reumatología.

Índice

1. Enfermedades reumáticas: fisiopatología
2. Enfermedades reumáticas: farmacoterapias
3. Enfermedades reumáticas: nuevos fármacos revolucionarios

Transcripción

Roman Jaeschke (MD, MSc): Buenos días. Bienvenidos a otra edición de McMaster Perspective. Me gustaría presentarles a la profesora Margaret Larché de la Facultad de Medicina, reumatóloga con interés especial en la artritis reumatoide (AR) y la esclerodermia, con publicaciones extensas en el área.

Nos encontramos hoy debido a la publicación de otro artículo que investiga el tratamiento antinflamatorio de la AR. Desde mi propia perspectiva, tengo que decir que la revolución en los tratamientos antinflamatorios desencadenó una avalancha de conceptos y clases de fármacos, que resultan difíciles de comprender para un simple mortal como yo.

Dra. Larche, quizá empezaré con preguntarte sobre los conceptos modernos de la inflamación. Vamos a fijarnos sobre todo, por supuesto, en las enfermedades de tu área de interés.

Margaret J. Larché (MD, PhD): Sí, gracias por la pregunta. La base de la inflamación en muchas enfermedades inflamatorias se centra en las células inflamatorias, como los linfocitos B y T. También se centra en la comunicación entre células, o sea, la vía de señalización, en las moléculas producidas por esas células —las citoquinas—, que pueden generar una respuesta inflamatoria.

Cuando estamos considerando las citoquinas, pensamos en algunas citoquinas clave que desencadenan la cascada inflamatoria. El factor de necrosis tumoral (TNF)-α fue la primera citoquina en ser descubierta en los años 90. Fue usada cerca del final de esta década, en forma del inhibidor del TNF-α, para inhibir la reacción inflamatoria. Esto llevó a toda una serie de fármacos bloqueantes del TNF-α, como infliximab, etanercept, golimumab, adalimumab, etc. Esos inhibidores del TNF-α han sido muy útiles en nuestro arsenal contra la inflamación. El TNF-α es una de las citoquinas clave.

Otras citoquinas clave producidas por las células son la interleucina 1 (IL-1) y la interleucina 6 (IL-6). A estas 2 citoquinas les corresponden medicamentos dirigidos contra ellas.

Pasando a mecanismos celulares, sabemos que la interacción entre un linfocito T y una célula presentadora de antígeno requiere moléculas para desencadenar la cascada inflamatoria. Se trata de moléculas coestimuladoras en la superficie del linfocito T. Una de ellas se llama el antígeno 4 asociado al linfocito T citotóxico (CTLA-4), que también puede inhibirse con un fármaco llamado abatacept.

Después, se puede actuar sobre los linfocitos B mismos, muy implicados en la propagación de autoanticuerpos. Por supuesto, en reumatología, nos interesan particularmente los autoanticuerpos, así que podemos bloquear los linfocitos B también. Podemos bloquearlos con un fármaco fácil de obtener, llamado rituximab. Por tanto, los linfocitos B pueden bloquearse.

Ahora, pasando a la señalización celular, hay varias vías que permiten que las células generen señales para generar inflamación. Se puede actuar sobre las moléculas señalizadoras también. Por ejemplo, las cinasas Janus (JAK) pueden inhibirse, con fármacos como el tofacitinib o upadacitinib.

Al aprender cada vez más sobre la cascada inflamatoria en AR, también hemos podido desarrollar objetivos específicos para los fármacos, para que puedan actuar directamente sobre estas moléculas inflamatorias, con el objetivo de inhibir la inflamación de manera muy específica.

Roman Jaeschke: Bueno, es algo interesantísimo. Resulta que podemos inhibir la respuesta de los linfocitos B, de los linfocitos T, la interacción entre las células T y las células presentadoras de antígenos…

La única cosa que falta, por lo menos a mi entender, es cómo empieza todo esto. Sé que al inicio de la inflamación podemos intentar influir en ella, pero ¿cuál es el factor desencadenante aquí? ¿Por qué algunos tienen AR y otros no?

Margaret J. Larché: Es una cuestión digna del Premio Nobel. Si consigo responder a ella en los siguientes 10 años de mi carrera, estaré encantada.

Lo que sabemos es que es una combinación de predisposiciones genéticas. Existe un marcador en las moléculas del antígeno leucocitario humano (HLA), llamado el epítopo compartido. Si alguien tiene el epítopo compartido, es más probable que desarrolle la AR.

Dicho eso, es posible tener AR sin el epítopo compartido. No es una prueba diagnóstica en absoluto, pero puede sugerir que hay un componente genético en el desarrollo de autoinmunidad, en este caso concreto de AR.

Sabemos que existen ciertos desencadenantes ambientales, que quizá pueden agregarse a los factores genéticos y epigenéticos, y que pueden desencadenar el perfil autoinmune en la AR.

Roman Jaeschke: De acuerdo. Voy a seguir con otra pregunta. ¿Por qué va y viene? ¿Qué pasa? Incluso sin tratamiento, la actividad de la enfermedad va cambiando.

Margaret J. Larché: Excelente pregunta. La respuesta breve es que no lo sabemos. Una mejor respuesta sería que, al mirar el entorno de los pacientes, es muy frecuente que tengan una exacerbación durante una enfermedad vírica, por ejemplo. Esto podría explicarse con que el sistema inflamatorio está agitado por una infección vírica y eso lleva a una exacerbación de AR, es decir, la cascada inmunitaria se activa para causar una exacerbación.

Otro ejemplo de causas ambientales de exacerbaciones es una sobre la que siempre escucho en el consultorio, es decir, el estrés. Las personas con vidas estresantes tienen exacerbaciones con mucha frecuencia. ¿Qué pasa con el estrés? Son las hormonas adrenérgicas que conducen esta reacción al estrés y que pueden desencadenar una reacción inflamatoria. De nuevo, no entendemos plenamente la causa de exacerbaciones, pero sabemos que se presentan. El desencadenante probablemente es ambiental.

Roman Jaeschke: Muchas gracias. Creo que basta con eso para un breve segmento sobre la inflamación. Volveremos más tarde a lo que se puede hacer con ella. Muchísimas gracias.

Maggie, me pregunto si podríamos repasar juntos la historia de los fármacos utilizados en AR, dónde encajan hoy en día en el mecanismo inflamatorio, que es algo que estamos comprendiendo cada vez mejor.

Margaret J. Larché: Gracias por eso. Para empezar, la mayoría de los médicos conoce muy bien los antinflamatorios no esteroideos (AINE). Estos pueden ser —y de hecho lo eran históricamente— los fármacos de elección para la inflamación. Si un paciente tiene una articulación con temperatura aumentada, caliente e hinchada, se puede utilizar un antinflamatorio.

Por supuesto, estos actúan sobre los sistemas de prostaglandina y ácido eicosatetraenoico, y bastante bien bloquean la inflamación. Funcionan bien para inhibir las características principales de inflamación, rubor, dolor, calor y tumor. Sin embargo, no hacen nada para inhibir la respuesta inmune y la cascada inflamatoria. Se trata de un excelente fármaco de elección para aliviar los síntomas, pero que no hace nada para mejorar la enfermedad.

Pasando a los glucocorticoides, los usamos con mucha frecuencia. Incluso ahora, con todo nuestro arsenal de fármacos, que voy a comentar dentro de unos minutos. Los glucocorticoides se usan con mucha frecuencia. Una analogía que uso con mis pacientes es que es como una manta de fuego: queremos apagar el incendio y usamos una manta de glucocorticoides con este fin.

Yendo adelante, dentro de poco voy a hablar sobre los tratamientos muy específicos que podemos usar. En este caso uso la analogía de un hidrante de incendio, que se dirige hacia la molécula específica y que detendrá la cascada.

De todos modos, los fármacos tipo manta incluyen los glucocorticoides. Pueden administrarse por vía oral, intramuscular o incluso intravenosa en muy raras ocasiones en artritis reumatoide. También pueden administrarse por vía intraarticular. Estas ayudan a calmar la inflamación muy enérgicamente y muy bien.

El siguiente nivel de fármacos, probablemente introducidos por primera vez en los años 50 y 60, son los fármacos que inhiben la división celular. Algunos los hemos tomado de la oncología. Metotrexato: lo usamos a dosis homeopáticas —lo digo así de broma porque los oncólogos se ríen de nosotros cuando usamos metotrexato a dosis de 20 mg—. El metotrexato es nuestro estándar de oro, nuestro fármaco de elección. Inhibe la división celular, detiene la [respuesta] inmune y la cascada inflamatoria, y, de verdad, detiene en seco la AR. Sabemos que el metotrexato detendrá la progresión de la enfermedad. Lo que quiero decir con esto es que inhibe la progresión de erosiones. Como todos sabrán, las erosiones llevan a una disfunción de las articulaciones y más morbilidad. Así que el metotrexato es nuestro fármaco de elección.

Muchas veces usamos lo que llamamos la terapia triple. Esto quiere decir que se usa una combinación de fármacos llamados fármacos modificadores de la enfermedad (FARME). El metotrexato es clave, pero muchas veces se acompaña de la sulfasalazina. Es un fármaco más antiguo. También inhibe la división celular. Muchas veces agregaremos la hidroxicloroquina, el fármaco preferido de Donald Trump. Este fármaco se usa como complementario en caso de usar otros otros fármacos modificadores de la enfermedad.

La terapia triple puede significar otras cosas, por ejemplo, podemos sustituir la sulfasalazina por un fármaco más moderno —aunque no muy nuevo— llamado leflunomida, que también inhibe la división celular. Este fármaco puede usarse en combinación con el metotrexato y la hidroxicloroquina, y en tal caso se trata de terapia triple.

Roman Jaeschke: Cuando usas el término división celular, ¿te refieres a la inhibición de la división de células inflamatorias, como los linfocitos, o de la proliferación en caso de respuestas fibróticas a la inflamación?

Margaret J. Larché: Sí, se inhiben las células que se proliferan de manera activa, por lo que se inhibirían esas células inflamatorias.

Ahora, un efecto adverso de inhibir la división celular puede ser la inhibición de la división de células sanas, como en la cavidad bucal. Las aftas son bastante frecuentes y, por supuesto, los oncólogos lo sabrán mucho mejor que yo porque usan dosis mucho mayores.

Pero sí, predominantemente estamos tratando de actuar solamente sobre las células de proliferación rápida.

Roman Jaeschke: De acuerdo. Perdona, te he interrumpido, estábamos hablando de los fármacos modificadores de la enfermedad más antiguos.

Margaret J. Larché: Sí, esos cuatro, metotrexato, sulfasalazina, leflunomida e hidroxicloroquina, son la base del tratamiento, los FARME.

Se usan como fármacos de primera línea porque con mucha frecuencia funcionan. Los gobiernos —de Canadá, sin duda, y muchos otros en el mundo— ordenan que usemos los FARME primero. En caso de su ineficacia o contraindicación para usarlos, podemos pasar a los fármacos llamados coloquialmente biológicos.

Los biológicos se dividen en biológicos que actúan sobre células o citoquinas, o se dividen en los que se llaman FARME sintéticos puntuales. Se trata de los fármacos que actúan sobre la vía de cinasas Janus.

Pasando a los biológicos, tenemos por lo menos 5 categorías. Tenemos fármacos que actúan sobre el TNF-α, tenemos fármacos que actúan sobre la IL-6 y la IL-1, y luego tenemos los fármacos que inhiben la activación de las células T, al bloquear [la interacción entre los linfocitos T y] las células presentadoras de antígenos, como el abatacept. Luego, la categoría final de biológicos son los fármacos que actúan sobre los linfocitos B, como el rituximab. Cada uno de estos fármacos tiene sus beneficios. Estoy intentando tomar la decisión sobre qué fármaco funciona mejor. Creo que vamos a discutirlo en otra sesión de nuestra charla.

Por último, la categoría final son estos FARME sintéticos puntuales, que bloquean la señalización y detienen el desencadenamiento de la cascada inflamatoria. Estos son los inhibidores de cinasas Janus (JAK).

Roman Jaeschke: De acuerdo. Vaya avance. Una pregunta más. Cuando era internista joven, utilizábamos oro. ¿Dónde encaja en todo esto?

Margaret J. Larché: Es una excelente pregunta. Realicé mi formación cuando el oro ya dejaba de usarse. De hecho, en toda mi carrera nunca he recetado oro.

Dicho eso, tengo varios pacientes que históricamente tomaban oro, siguen tomándolo y están muy bien. En un subgrupo de pacientes, el oro parece funcionar muy bien. No creo que se conozca su verdadero mecanismo de acción, pero en un subgrupo pequeño de pacientes es bien tolerado y consigue un buen control de la enfermedad.

Roman Jaeschke: Bueno, quizá es mejor tener un poco de oro dentro de ti, pero de todos modos…

Recuerdo que en los primeros años de mi práctica en los servicios de reumatología había muchas personas con grave discapacidad y desfiguración, y todo eso desapareció hace ~10, 15 años. Mi pregunta para la profesora Margaret Larché es ¿cómo lo logramos y cómo elegir el tratamiento para estos pacientes? Profesora Larché.

Margaret J. Larché: Gracias. Ha sido un fascinante camino, durante los últimos 25 años poder observar la revolución en las opciones de tratamiento de nuestros pacientes con AR. Como has mencionado, en los años 80 y 90, e históricamente antes, no teníamos muchos tratamientos buenos para la AR, y muchas veces veíamos a pacientes con desfiguración y con discapacidades por AR. De hecho, sé que en mi institución teníamos un hospital con 20 camas disponibles para la reumatología, que es algo desconocido en nuestra práctica hoy.

¿Qué pasó? Lo que pasó fue una explosión de conocimientos bioquímicos sobre la patogenia de AR. Con el conocimiento de la patogenia, fue posible elaborar fármacos específicos que actúan sobre estas moléculas. Esto es lo que pasó.

¿Cómo elijo el fármaco? Por supuesto, primero veo al paciente, hago una anamnesis y exploración física, y verifico si tiene una enfermedad activa. Me baso en varias cuestiones: número de articulaciones hinchadas y dolorosas a la palpación, marcadores de inflamación, síntomas. Utilizamos este tipo de medidas para obtener una evaluación compuesta de la actividad de la enfermedad. Algunos también agregan la ecografía u otros imágenes para verificar la presencia de una enfermedad activa en el paciente. También usamos los anticuerpos —como sabes, algunos pacientes con AR tienen resultados positivos del factor reumatoide (FR) o los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (ACPA).

Especialmente si vemos erosiones, queremos iniciar un tratamiento enérgico desde el principio. ¿Qué quiero decir con tratamiento enérgico? Quiero decir que se empieza con el metotrexato y habitualmente se agregan otros FARME para llegar a la terapia triple. La terapia triple hoy en día suele significar metotrexato, leflunomida e hidroxicloroquina, todos juntos. Los estudios han demostrado que un tratamiento verdaderamente intenso con este tipo de terapia triple realizado al inicio de una reacción inflamatoria grave de verdad puede interrumpir el curso de la enfermedad, y prevenir erosiones y daño. Así empezaría yo. A veces empezaría con metotrexato en monoterapia, especialmente en los pacientes con un cuadro clínico inicial más intermitente y moderado, y luego añadiría leflunomida y/o hidroxicloroquina.

Mi gobierno insiste en que intentemos la terapia triple durante al menos 3 meses, antes de que podamos administrar los fármacos biológicos. Es razonable que el gobierno lo requiera, creo, porque estas terapias triples funcionan en un gran porcentaje de pacientes.

Hay algunos pacientes en los que no funcionan y tienen una inflamación intermitente y persistente, que continúa a pesar de la terapia triple. ¿Qué haríamos a continuación? Es una pregunta muy difícil de responder, pero por suerte tenemos muchas opciones. Los primeros fármacos aparecieron a finales de los 90, con los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF). El infliximab fue el primero, lo elaboraron los profesores Maini y Feldmann del Kennedy Institute del Imperial College. Utilizaron la inhibición del TNF en sus pacientes con AR activa con el uso de infliximab, con una mejoría espectacular. Revolucionaron el tratamiento de artritis inflamatoria.

Roman Jaeschke: Tú formaste parte de este equipo, de este proceso, ¿verdad?

Margaret J. Larché: Sí. Tuve la suerte de estar en el lugar correcto en el momento correcto a finales de los 90 y a principios de los 2000, aprovechando la oportunidad de realizar la investigación posdoctoral ahí.

Roman Jaeschke: Felicitaciones.

Margaret J. Larché: Muchas gracias. Esto provocó una oleada de nuevos inhibidores del TNF. El etanercept —que es un bloqueante de receptores, como implica el nombre— se une con el receptor del TNF, inhibiendo su función. Este fue el siguiente inhibidor del TNF que surgió. Después hay una secuencia de anticuerpos monoclonales contra el TNF, golimumab, adalimumab, certolizumab, para bloquear el TNF en pacientes con enfermedades inflamatorias.

Esos fueron los primeros biológicos disponibles y son con frecuencia los biológicos de elección. Se administran de forma sistémica, en inyección subcutánea o en infusión intravenosa. A veces podemos optar por una infusión iv., especialmente si nos preocupa la adhesión al tratamiento. Reciben una infusión cada 8 semanas: van a un centro de infusión y estamos seguros de que han tomado su dosis. Es una manera de administrar esos fármacos. La vía subcutánea es mucho más sencilla en cierto modo, y el paciente puede administrársela a sí mismo en casa después de recibir instrucciones adecuadas del personal de enfermería. Esta sería otra opción.

Luego, ¿en qué pacientes no optaríamos por un inhibidor del TNF? Bueno, principalmente en los con insuficiencia cardíaca (IC). Los estudios han demostrado que la inhibición del TNF puede agravar la IC, por lo cual queremos evitar esos fármacos en los pacientes con IC concomitante.

Pasando a otros mecanismos de acción, las demás modalidades incluyen la inhibición de la IL-6. Para eso utilizamos otro inhibidor de receptores, llamado tocilizumab, que es el disponible en Canadá. Puede administrarse por vía intravascular o subcutánea, podemos eligir. ¿En qué pacientes quizá evitaría este fármaco? Bueno, principalmente en los con diverticulitis. No querría administrárselo porque se han notificado unos casos clínicos de perforación intestinal.

Pasando a la inhibición de los linfocitos T, podemos bloquear la activación de linfocitos T, [bloquear la interacción de linfocitos T con] células presentadoras de antígenos, usando un fármaco llamado abatacept. En cuanto al método de administración, de nuevo, podemos elegir entre la vía intravenosa y subcutánea. Lo usamos de preferencia en los pacientes con antecedentes de infecciones importantes, visto que el riesgo de infección importante con este fármaco parece ser menor que con otros biológicos.

También inhibimos los linfocitos B, usando un fármaco llamado rituximab. Es un fármaco que se administra por infusión intravenosa: 2 infusiones a intervalo de 2 semanas cada 6 meses. Es un fármaco que tenemos siempre presente desde la pandemia, porque en realidad nadie quiere inhibir las células B de manera muy enérgica. A la luz la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), nadie quiere inhibir la respuesta de anticuerpos al inhibir los linfocitos B. Así que se usa con frecuencia en los casos de AR resistente, pero yo personalmente lo he usado mucho menos durante la pandemia.

Por último, hay otros fármacos orales que se llaman FARME sintéticos puntuales, los inhibidores de JAK, que bloquean la señalización celular. Esos, de verdad, se usan cada vez más como fármacos de elección después de la terapia triple porque son orales. A los pacientes les gusta una pastilla oral diaria. No les gusta administrarse inyecciones, no les gusta la idea, la complejidad y las complicaciones a la hora de viajar, etc. A veces preferimos un inhibidor de JAK sobre otros fármacos porque es un fármaco oral.

¿En qué pacientes podemos querer evitar un inhibidor de JAK? En los con tromboembolismo venoso (TEV) porque existe una advertencia especial en el prospecto de los inhibidores de JAK, principalmente en relación con el tofacitinib. Desafortunadamente, la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense, tras ver las publicaciones acerca del tema, decidió que había suficiente evidencia para decir que los inhibidores de JAK duplican el riesgo de TEV. Así que en los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar (EP), u otro evento tromboembólico, puedo evitar los inhibidores de JAK.

Espero que esto te dé alguna idea de lo que hago yo a la hora de tratar a los pacientes.

Roman Jaeschke: Bueno, todo esto es muy interesante. El ámbito de enfermedades inflamatorias —desde la AR, pasando por enfermedades inflamatorias intestinales y la psoriasis, hasta la tormenta de citoquinas observada en la COVID-19— es un campo nuevo, con una relevancia muy amplia. En los cuidados intensivos y en las personas con COVID-19, usamos tanto el inhibidor de JAK baricitinib y, obviamente, el antagonista de la IL-6 tocilizumab. Son fármacos anteriormente desconocidos en el contexto de la sepsis y de repente los usamos.

Hablábamos de la reacción inflamatoria, de cómo influir en ella, tenemos esos fármacos que son toda una maravilla. La pregunta es: ¿hay algo que pueda salir mal? ¿A qué debemos prestar atención? ¿Cuáles son los peligros, especialmente en cuanto a las infecciones? Profesora Larché.

Margaret J. Larché: Muchas gracias por esa pregunta tan importante. Cuando por primera vez veo a un paciente con un diagnóstico reciente de AR, le mando un montón de deberes. Les aviso que van a tener algunos deberes en casa. ¿Qué quiero decir con eso? Lo que hago al inicio es toda una serie de análisis de sangre. Te los comento dentro de poco. Hago una radiografía torácica y les mando a recibir todas las vacunas.

¿Qué análisis de sangre realizo justo al inicio? Hago un hemograma completo, principalmente en busca de leucocitos adecuados y hemoglobina. Después evalúo la función hepática, para descartar una elevación inicial de transaminasas u otro trastorno, como por ejemplo hepatitis autoinmune, que puede coexistir. Luego realizo un tamizaje inicial de hepatitis B y C porque muchos fármacos inhiben la respuesta inmune de forma lo suficientemente enérgica para activar la hepatitis B o C. En todos los pacientes realizo una valoración inicial de lípidos. La valoración inicial de lípidos es importante por 2 motivos. [El primero es que] todos los pacientes con AR tienen un riesgo cardiovascular más alto y, por consiguiente, al conseguir reducir este riesgo suprimiendo los lípidos, por ejemplo, podemos ayudarlos a largo plazo en cuanto a su riesgo cardiovascular, elevado por AR. [El segundo motivo es que] algunos fármacos que usamos pueden incrementar los niveles séricos de colesterol y triglicéridos. Así que son estos los análisis de sangre iniciales que suelo realizar.

He dicho que después hago una radiografía torácica inicial. De nuevo, hay varias razones. Primero, para descartar una enfermedad pulmonar reumatoidea, que es poco probable justo al inicio de la AR, pero posible. Quiero descartar neumonía concomitante, por ejemplo. El metotrexato, nuestro estándar de oro y FARME de elección, puede inducir neumonitis en raras ocasiones. Al inicio quiero asegurarme de que su radiograma torácico es normal. Es otra razón para realizar una radiografía torácica inicial.

Luego derivo al paciente a su médico de familia para verificar si está al día con todas las vacunas para su edad, incluidas contra la neumonía y herpes zóster. Pido al médico de familia que realice una prueba cutánea de la tuberculina, especialmente en los pacientes que no han recibido el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Es probable un resultado positivo de la prueba cutánea de la tuberculina en los pacientes que han recibido el BCG, pero en los pacientes que no lo han recibido, como muchos pacientes en Canadá, realizaría esa prueba.

La razón por la que quiero que las vacunas estén al día es que muchos de esos fármacos pueden duplicar el riesgo de infección y de infecciones graves como neumonía, infecciones del tracto urinario y celulitis. Este riesgo de infección puede duplicarse con muchos de los biológicos que utilizamos. El paciente tiene que estar vacunado contra herpes zóster porque, de acuerdo con los ensayos clínicos de los inhibidores de JAK, el riesgo de herpes zóster se duplica, por lo cual queremos proporcionar una adecuada protección a los pacientes. Lo que me gusta hacer es administrar todas esas vacunas al inicio, antes de empezar el metotrexato y/o la terapia triple, para poder obtener una respuesta fuerte a la vacuna.

Luego, en cuanto a la vigilancia, esa ya depende del fármaco. Por ejemplo, con cualquiera de los fármacos de la terapia triple o cualquiera de los FARME, queremos vigilar el hemograma completo más o menos cada mes o, si el paciente es estable, cada 2, 3 meses. O sea, cada mes análisis de sangre, hemograma completo, pruebas de función hepática y función renal, y además en algunos pacientes creatina-cinasa (CK) y lípidos. Los voy a comentar en un rato. También queremos realizar una anamnesis para asegurarnos de que no hay antecedentes de cáncer y, por supuesto, si este es el caso, tener el cáncer en cuenta y hablar con un oncólogo, si resulta necesario. Luego queremos realizar una anamnesis de riesgo cardiovascular, como he dicho al principio. También a continuación queremos realizar una vigilancia dirigida hacia las enfermedades cardiovasculares.

En cuanto a los enfermos en los que vale la pena relizar las pruebas de CK y de función hepática, son los pacientes que toman los inhibidores de JAK, en los que los niveles de CK pueden duplicarse o triplicarse. No se considera un aumento patológico ni relacionado con debilidad muscular, pero observamos ese aumento. Queremos vigilar los lípidos en los pacientes que toman bloqueantes del receptor de IL-6 porque los niveles de lípidos pueden incrementar en esos pacientes.

Es solo un resumen de las pruebas iniciales y de la vigilancia a realizar en los pacientes que usan alguno de los fármacos contra la AR.

Roman Jaeschke: Después, por supuesto, hay que ser más sospechosos si se presentan síntomas, buscar en todo momento posibles indicios de infecciones complejas.

Creo que resulta muy útil para mí, un simple internista. Te agradezco todos tus comentarios, muchísimas gracias. Ha sido muy útil, al menos para mí, y espero que también para nuestros espectadores. Muchas gracias, profesora Larché.

Margaret J. Larché: Muchísimas gracias.