ACOD en pacientes con FA después de ACV isquémico

Aristeidis Katsanos (MD, PhD), neurólogo vascular, profesor ayudante de medicina en la Facultad de Ciencias de la Salud de la McMaster University, investigador en el Population Health Research Institute (PHRI) y miembro del Canadian Stroke Consortium (CSC), se reúne con James Douketis (MD), experto en tromboembolismo, para comentar el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) en pacientes con fibrilación auricular (FA) después de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico.

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James Douketis (MD): Hola a todos. Me llamo Jim Douketis y es un placer darles la bienvenida a otra edición [de McMaster Perspective]. Hoy tengo el inmenso placer de hablar con el dr. Aristeidis Katsanos, neurólogo especializado en ACV y profesor ayudante de medicina de la McMaster University, que va a presentarnos su perspectiva sobre el ensayo ELAN (Early versus Late initiation of direct oral Anticoagulants in post‑ischaemic stroke patients with atrial fibrillation), que investigó el momento de inicio de ACOD en los pacientes con fibrilación auricular (FA) posterior a ACV isquémico. Es un problema que nos ocupa desde hace décadas.

Aristeidis, bienvenido, es un placer tenerte como invitado en [McMaster Perspective].

Aristeidis Katsanos (MD, PhD): Muchas gracias, Jim, por tu amable invitación. Estoy muy entusiasmado y contento de poder comentar este artículo.

Como he dicho, es una publicación muy importante. Es una de las preguntas que con más frecuencia nos hacen nuestros colegas internistas, y también vosotros, el equipo de trombosis: ¿cuándo iniciar un ACOD en un paciente después de un ACV reciente?

Como has dicho muy bien, antes no había evidencia. Solo teníamos evidencia de estudios observacionales y además hay que que tener en cuenta que los ensayos que sí que se realizaron fueron ensayos normativos para los nuevos anticoagulantes orales (NACO). Los pacientes con ACV reciente fueron excluidos de estos ensayos. Creo que el ensayo ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) permitió la inscripción de pacientes 7 días después del ACV, pero los demás ensayos de los NACO excluyeron a los pacientes con ACV recientes.

James Douketis: Quizá podrías darnos un poco de contexto, Aristeidis, sobre este concepto de inicio temprano, inicio más tardío e inicio muy tardío, en función de la gravedad del ACV. Sé que esto no se investigó directamente en el ensayo ELAN, pero los médicos han oído hablar sobre la "regla de 1‑3‑6‑12 días", que hace referencia a la anticoagulación en función de la gravedad del ACV. ¿Podrías hablar un poco sobre esto, cómo llegamos a este punto y quizá cuál es su relación con el ensayo?

Aristeidis Katsanos: Sí, por supuesto. Cuando uno está considerando reiniciar o iniciar el ACOD en un paciente con ACV reciente, se busca un equilibrio entre el riesgo de sangrado y el riesgo de un evento tromboembólico. De ensayos observacionales sabemos —y esto no le va a sorprender a nadie— que cuanto más grave el ACV, mayor el riesgo de transformación hemorrágica y hemorragia cerebral. Lo vimos en muchos estudios en los que esto se observó.

La regla de 1‑3‑6‑12 días es el dictamen pericial. Se publicó en uno de los artículos de la European Heart Rhythm Association (EHRA). Lo que dice es que si un paciente tiene un ataque isquémico transitorio (AIT), los ACOD pueden iniciarse al día siguiente. Si el paciente tiene ACV leve, se puede iniciar el día 3; ACV moderado, el día 6; y ACV grave, después del día 12.

Esta regla considera la gravedad de ACV basada en una escala clínica. Tenemos la escala de ACV National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), en la que evaluamos al paciente con el uso de criterios predeterminados. Los resultados son de 0 a 42. Cuanto más alta la puntuación, mayor la gravedad.

El problema con la escala es que está orientada hacia el hemisferio izquierdo. Si alguien tiene un infarto en el hemisferio izquierdo, la puntuación en la NIHSS sale más alta. Otra cosa es que en algunos pacientes con ACV hay una discrepancia entre la gravedad del ACV y las imágenes. Te voy a dar 2 ejemplos para que quede más claro.

El paciente puede tener un ACV lacunar, un ACV muy pequeño, minúsculo, de <1,5 cm, y tener una puntuación muy alta en la NIHSS, porque tiene hemiplejía densa [incapacidad de levantar las extremidades] en un lado del cuerpo. La puntuación en la NIHSS resulta muy alta, pero la extensión del ACV es pequeña. Aunque parezca tratarse de un ACV grave, resulta que las pruebas de imagen cerebral sugieren bajo riesgo de transformación hemorrágica.

Lo mismo pasa con los ACV de la arteria cerebral posterior: los ACV de la circulación posterior en los que los pacientes solo tienen deficiencias visuales. En este caso la situación está al revés: la puntuación en la NIHSS es baja porque solo tienen deficiencias visuales, quizá presenta la cara un poco caída, pero nada muy llamativo. Pero al realizar una tomografía computarizada (TC), se ve un ACV considerable. Aunque la puntuación basada en criterios clínicos sea baja, después de ver las pruebas de imagen estamos muy preocupados por la transformación hemorrágica y el sangrado en el cerebro. Así que puede ver que hay cierta discrepancia entre la escala clínica y la escala basada en las pruebas de imagen cerebral en cuanto a la categorización del riesgo de transformación hemorrágica.

James Douketis: Bien, muchas gracias por el contexto. Es algo que nos plantea problemas. Es importante consultar con un neurólogo especializado en ACV para intentar delimitar los matices.

Pero volvamos al ensayo ELAN. Por cierto, creo que excluyeron a los pacientes con AIT. Se observaron las personas del brazo de inicio temprano: fue dentro de 48 horas en casos de ACV de leve a moderado; a los 6‑7 días si fue más grave. En el grupo de control fueron, creo, 3 días, después 6‑7 días y luego 12‑14 días, en función de la gravedad.

¿Qué le parecen los resultados? Porque parecen sugerirnos que el inicio temprano puede ser mejor. ¿Cuál fue su impresión?

Aristeidis Katsanos: Sí, esa es también mi impresión. El inicio temprano es por lo menos no inferior. Los autores no condujeron el ensayo como un ensayo de no inferioridad, con lo cual no había una hipótesis predeterminada. Mirando los valores, por supuesto, se puede llegar a la conclusión de que, primero, un inicio temprano es seguro, la transformación hemorrágica es muy poco frecuente. Se ve que ambos grupos, el de inicio temprano y el de inicio tardío, tenían el riesgo del 0,2 % de hemorragia intracraneal sintomática, que es nuestra preocupación principal. La preocupación principal, la razón para no iniciar temprano es el riesgo de hemorragia cerebral debido al ACV reciente. Así que creo que la primera conclusión es que el riesgo es bajo.

En segundo lugar, si se inicia temprano, parece que es por lo menos no inferior a los 30 días [inaudible] en cuanto al criterio de valoración principal del ensayo. Si se echa un vistazo a los 90 días, se puede ver que hay un cambio hacia mejores resultados y mejor prevención de ACV y tromboembolismo si se inicia temprano.

Por supuesto, hay que tener cuidado aquí, porque el criterio de valoración a los 90 días fue exploratorio, es decir, no fue el criterio de valoración principal del ensayo. Pero la conclusión para mí es que es seguro —e incluso quizá mejor— iniciar más temprano en comparación con esperar. Solo hay que mencionar que los pacientes fueron seleccionados cuidadosamente: se realizaron pruebas de selección en muchos pacientes para tener los 2000 participantes, y las personas con signos de hemorragia parenquimatosa fueron excluidas del ensayo. Así que hay que tener cuidado con la evaluación de las pruebas de imagen y con la selección de pacientes para el inicio temprano.

James Douketis: De acuerdo. Tengo una pregunta más práctica: ¿es esta situación algo que un internista promedio puede manejar? O ¿sería más recomendable consultarlo y discutir con un neurólogo o, si está disponible, un neurólogo especializado en ACV? ¿Hasta qué nivel pueden generalizarse estos resultados a la práctica común?

Aristeidis Katsanos: Creo que se puede generalizar mucho. La única advertencia que haría en cuanto a este ensayo es que hay que saber interpretar las pruebas de imagen. Hay que saber evaluar la extensión del ACV, primero. Segundo, hay que asegurarse de la ausencia de hematoma parenquimatoso.

No creo que sea necesaria una especialización en neurología del ACV para poder evaluar estos 2 elementos, pero por lo menos hay que tener cierto conocimiento de las pruebas de imagen cerebral. Si uno no se siente seguro, una llamada al neurólogo o a un colega radiólogo puede resultar útil para asegurarse del tamaño del ACV y de la ausencia de hematoma parenquimatoso dentro del infarto.

James Douketis: Dr. Katsanos, muchas gracias por sus observaciones. Se trata de un ensayo importante. En la última década hemos visto muchos avances en el campo de neurología de los ACV, y este es solo uno más. Resulta importante porque usamos los NACO o ACOD cada vez más. Como sabes, son anticoagulantes de inicio brusco, casi inmediato, con acción máxima pasadas 1‑3 horas de la administración, por lo que tenemos que usarlos con cuidado en los pacientes con riesgo de sangrado. Creo que este ensayo nos orienta y nos tranquiliza en cuanto a su uso en el contexto de ACV isquémico agudo asociado con FA.

Dr. Katsanos, otra vez, muchas gracias por tus observaciones y tu tiempo. Espero más estudios en esta área, que está en rápida evolución.

Aristeidis Katsanos: Muchas gracias, Dr. Douketis, por su invitación tan amable y por esta excelente conversación. Esperamos con interés a que los resultados de este ensayo se pongan en la práctica clínica, proporcionando una experiencia de la vida real. Muchísimas gracias.