Manejo de EII en el contexto de la falta de eficacia de la terapia biológica

Paul Moayyedi (MB) es profesor de medicina, vicedecano de investigación y director del Farncombe Family Digestive Health Research Institute en la Facultad de Ciencias de la Salud de la McMaster University.

¿Qué tipo de manejo recomendaría en caso de ineficacia de la terapia biológica específica en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)? ¿Debe sustituirse un biológico por otro con un mecanismo de acción distinto, o debe agregarse un inhibidor de cinasas Janus (JAK)? ¿Es seguro/posible el tratamiento combinado con un biológico y un inhibidor de JAK?

Es una pregunta interesante, que la comunidad de gastroenterología está debatiendo ahora mismo. Primero, si el paciente fracasa con un biológico, hay que verificar si la dosis es correcta. Se utilizaría la monitorización terapéutica de fármacos. Si hay una enfermedad gravemente activa, el biológico puede escaparse del intestino, y si se administra una mayor dosis con mayor frecuencia, es posible una remisión inducida. La primera cosa que hacer es asegurarse de usar el biológico actual en grado óptimo.

Por otro lado, si hay anticuerpos, es poco probable que sea útil administrar más el fármaco concreto, así que hay que cambiarlo. Si no ha habido respuesta a pesar de los niveles adecuados del fármaco, lo mismo, hay que cambiarlo. En caso de curso grave, yo personalmente me aseguro de darle al paciente suficiente tiempo antes de decidir que el fármaco no funciona, o sea por lo menos 4 —pero de preferencia 6— meses de tratamiento antes de pasar a otro fármaco. Hoy en día se cambia de clase del fármaco, así que cambiaría el mecanismo de acción. En caso de pacientes que toman un anti‑TNF‑α (factor de necrosis tumoral α), podemos pasar a un anticuerpo dirigido contra la integrina, como el vedolizumab, o un inhibidor de JAK, como ha mencionado en la pregunta, si se trata de colitis ulcerosa.

¿Se pueden usar [los biológicos y los inhibidores de JAK] en combinación? Bueno, son caros, así que con 2 fármacos que son caros es, por supuesto, particularmente difícil. Sin duda, no es algo que se pueda hacer de rutina. También hay una preocupación por un efecto añadido de aumento de eventos adversos. Así que la mayoría de esos fármacos aumentan el riesgo de infecciones importantes, algunos aumentan el riesgo de linfoma u otros cánceres no melanomatosos. Si se usan 2 fármacos con distintos mecanismos de acción, esos riesgos podrían aumentar más, así que hay que tener mucho cuidado. No ha habido ensayos aleatorizados por ahora, aunque hay estudios que lo están investigando y que han demostrado beneficios. En general, no se usarían 2 tipos de biológicos en un paciente al mismo tiempo, más bien se pasaría de uno a otro.