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El Dr. Reinhold Kreutz (MD, PhD) es profesor de farmacología clínica y de hipertensión, y Director del Departamento de Farmacología Clínica y Toxicología en la universidad Charité – Universitätsmedizin Berlin, Alemania. Ha sido Presidente de la European Society of Hypertension.
¿Qué factores hay que tener en cuenta a la hora de elegir los fármacos antihipertensivos?
Es una pregunta muy importante y clínicamente significativa. En primer lugar, a la hora de seleccionar un antihipertensivo, un fármaco para reducir la presión arterial, la mayoría de los factores a tener en cuenta se relaciona con el paciente y con la enfermedad, además son importantes las comorbilidades y algunas pruebas de laboratorio.
Primero de todo, quiero mencionar que el algoritmo principal de tratamiento farmacológico, que comentaré en un rato, se aplica a muchísimos pacientes, incluidos los pacientes jóvenes, mayores, con diabetes, después de un accidente cerebrovascular. Tenemos una estrategia común sobre cómo seleccionar los medicamentos y utilizar el algoritmo principal de tratamiento. Los principales medicamentos son los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), ya sea inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), ya sea antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), en combinación con, o bien un calcioantagonista, o bien una tiacida.
De hecho, en la mayoría de los pacientes recomendamos una combinación desde el principio, utilizando siempre —si no hay contraindicaciones— un inhibidor del sistema RAA en combinación con un calcioantagonista o una tiacida. Ahora, la pregunta es, ¿es mejor usar un calcioantagonista o una tiacida? Hay más o menos la misma evidencia para los dos, pero el tratamiento puede depender del cuadro clínico. La situación en la que optaríamos por una tiacida sería la insuficiencia cardíaca, el edema. Aparte de eso, están disponibles las dos opciones.
Entonces, es importante tener en cuenta las comorbilidades, que pueden requerir una desviación del algoritmo principal de tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con una enfermedad arterial coronaria, angina o problemas isquémicos, también podemos usar un β-bloqueante, dependiendo de la enfermedad, o de la comorbilidad; lo mismo pasa en un paciente con una frecuencia cardíaca en reposo elevada o con fibrilación auricular y una frecuencia cardíaca alta, que es otra indicación para usar un β-bloqueante. Así que el β-bloqueante también es una alternativa.
Ahora, pasando a las pruebas de laboratorio. Soy también farmacólogo clínico y siempre digo a mis estudiantes: al elegir los fármacos, debéis tener en cuenta la función renal porque, dependiendo de la función renal, hay contraindicaciones y medicamentos que no se pueden usar. Sobre todo en enfermedades renales graves, en la enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, en estadio 4, o con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml/min/1,73 m2, hay varios fármacos que no se pueden usar, que están contraindicados o en los que hace falta ajustar la dosis. En cuanto al tratamiento antihipertensivo, la función renal es importante porque debemos elegir los diuréticos sobre la base de la función renal. Hasta una TFGe de 45 ml/min/1,73 m2 podemos usar tiacidas; entre 45 y 30 ml/min/1,73 m2 ya se puede cambiar; con <30 ml/min/1,73 m2, sin duda se prefieren los diuréticos de asa, en la mayoría de los pacientes.
Otro parámetro clave que afecta la selección del fármaco es el potasio. Debemos tenerlo en cuenta. Así que, ya que todos los inhibidores del sistema RAA aumentan el potasio, la hiperpotasemia puede constituir un problema. Indiscutiblemente, si usamos un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM), como la espironolactona, en pacientes con hipertensión resistente, difícil de controlar, debemos verificar la función renal y el potasio. Debemos tener cuidado; si el potasio está >4,5 mmol/l al inicio, aún podemos empezar, pero debemos ser cautelosos y vigilarlo. Pero si el potasio de partida ya es ≥5,0 mmol/l, tal vez lo primero sea no usar un ARM.
