Suplementación oral de enzimas pancreáticas en la pancreatitis crónica

La Dra. Marianna Arvanitakis (MD, PhD) es profesora de medicina y Jefa del Consultorio de Enfermedades del Páncreas y Nutrición Clínica del Hôpital Erasme — Cliniques universitaires de Bruxelles, Bélgica. Sus intereses clínicos y de investigación abarcan las enfermedades del páncreas, la nutrición clínica y la endoscopia.

¿Cómo vigilar la eficacia de la suplementación oral de enzimas pancreáticas en pacientes con pancreatitis crónica? ¿Cuándo aumentar la dosis? ¿Es posible una sobredosis de enzimas pancreáticas? De ser así, ¿cuáles son los signos y síntomas de la sobredosis? ¿Constituye un riesgo para el paciente?

La insuficiencia exocrina es un problema bastante frecuente en pacientes con pancreatitis crónica. Se presenta en ~80 % de los pacientes y en realidad se relaciona con la duración de la enfermedad. Por lo tanto, es algo que debemos vigilar y evaluar con regularidad en los pacientes, ya sea mediante preguntas sobre las manifestaciones —si tienen esteatorrea—, ya mediante pruebas para detectar insuficiencia exocrina, como la prueba de elastasa fecal o las pruebas de aliento.

El tratamiento consiste en el reemplazo de enzimas pancreáticas, así que lo que hacemos es administrar enzimas pancreáticas. Empezamos con 25 000 unidades para refrigerios y 50 000 unidades para comidas, pero podemos aumentar las dosis según las necesidades. La vigilancia se realiza principalmente siguiendo los síntomas clínicos. No es necesario repetir las pruebas. Sabemos que las enzimas funcionan cuando hay un mejor control de la esteatorrea. Aún podemos aumentar la dosis hasta 40 000 unidades por refrigerio u 80 000 unidades por comida. La terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (PERT) tiene un perfil de seguridad bastante bueno, por lo que podemos aumentar la dosis. El efecto, al alcanzar la dosis, será el estreñimiento. En ese momento sabemos que hemos alcanzado la dosis.

Si no hay respuesta, primero hay que verificar la adhesión al tratamiento, es decir, si el paciente toma las enzimas de manera correcta. [Si este no es el caso,] podemos añadir inhibidores de la bomba de protones (IBP), que disminuirán la acidez. [La PERT] normalmente se administra en formulaciones gastrorresistentes, que se liberan con el pH >5, es decir, en un ambiente menos ácido. Por lo tanto, los IBP pueden resultar útiles. Además, es importante asegurarse de que el paciente toma la PERT durante la comida, no antes, sino durante la comida, o, en realidad, a lo largo de la comida, para imitar la secreción fisiológica. Por último, si aún no hay respuesta, por supuesto hay que excluir otros problemas relacionados con la diarrea, como el sobrecrecimiento bacteriano —para lo cual podrían administrarse antibióticos— u otros problemas.