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El Dr. Leszek Czupryniak (MD, PhD) es profesor de medicina y Jefe del Departamento de Diabetología y Medicina Interna de la Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polonia. Sus áreas de interés incluyen la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2, la diabetes asociada a otras enfermedades y las complicaciones crónicas de la diabetes, con especial interés en los antidiabéticos orales y las insulinas.
¿En qué contextos clínicos tenemos indicaciones para iniciar el tratamiento de la diabetes tipo 2 con los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)?
Tradicionalmente, la primera opción de tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 ha sido la metformina. Sin embargo, desde 2018 y, todavía más, desde 2022 —cuando se publicó el último consenso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) a finales del año 2022—, ahora tenemos una opción clara: en un grupo relativamente grande de pacientes, no debemos comenzar solo con metformina. Podemos usarla, pero no en monoterapia. Existe una gran preferencia por iniciar el tratamiento con los inhibidores del SGLT2 [o con los agonistas del receptor del GLP-1]. Los pacientes en los que esta indicación es muy convincente son aquellos con cualquier signo, con cualquier tipo de indicio de insuficiencia cardíaca; también pacientes con diabetes recién diagnosticada asociada a una enfermedad renal crónica —ya sea con inicio antes del diagnóstico de diabetes, ya sea identificada en el momento del diagnóstico de diabetes, lo cual no es poco común—; además, pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, que constituyen por lo menos un 70-80 % de los pacientes con diabetes.
Este alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, según el consenso de la EASD/ADA, se presenta en una persona de ≥55 años con 2 de los 5 factores de riesgo. Se trata de factores de riesgo cardiovascular muy frecuentes: obesidad, tabaquismo, dislipidemia, hipertensión y albuminuria. Por lo tanto, si un paciente de ≥55 años tiene 2 de estos 5 factores de riesgo, es apto para el tratamiento con un inhibidor del SGLT2 desde el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2. Las personas que también se benefician de los inhibidores del SGLT2 son pacientes con una enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, con cualquier enfermedad cardiovascular y cualquier daño vascular. De hecho, si analizamos toda la población de pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada, la mayoría de ellos podrían iniciar tratamiento con un inhibidor del SGLT2 con o sin metformina asociada. Es una decisión que queda en gran medida a criterio del médico tratante. Es una nueva era en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Como he mencionado, usamos la metformina como agente de primera línea desde hace 30 o 50 años, dependiendo del país. Es algo que ha cambiado drásticamente en los últimos 3-4 años. Y eso está muy bien, ya que los inhibidores del SGLT2 tienen una gran evidencia en prevenir la muerte cardiovascular, en retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica y en reducir el riesgo cardiovascular. Entonces, ¿cómo podemos negarles a los pacientes los beneficios de este tratamiento?
