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El Dr. Bram Rochwerg (MD) es médico intensivista, investigador y profesor titular de medicina de la McMaster University, Canadá. Su principal enfoque de investigación incluye la medicina de reanimación y la fluidoterapia intravenosa en la sepsis. Colabora con muchas organizaciones internacionales, apoyando sus proyectos de desarrollo de guías, incluyendo la Canadian Critical Care Society y la Society of Critical Care Medicine.
¿Cómo ajustar los líquidos y los vasopresores durante la reanimación de pacientes con shock séptico?
Es una excelente pregunta. La forma en que manejamos el balance hídrico y la administración de vasopresores ha evolucionado mucho en los últimos 10 o 15 años. Con Rivers y los ensayos de terapia precoz guiada por objetivos, cuyos resultados se publicaron a principios de los 2000, creo que todos empezaron a inclinarse por una administración agresiva de fluidos al inicio. En los años posteriores, empezamos a darnos cuenta de los daños que también puede causar un exceso de líquidos. Algunos de estos pacientes presentan tanta vasodilatación que podemos administrar litro tras litro del líquido, sin observar las mejoras hemodinámicas esperadas. Todo se reduce a la ubicación del paciente en la curva de Frank-Starling. Hay cada vez más datos y una creciente opinión de que debemos tener más cuidado con los líquidos administrados y de verdad asegurarnos de administrar líquidos únicamente si conducen a beneficios fisiológicos, y, al mismo tiempo, pensar en iniciar precozmente los vasopresores.
Parece que, en general, esa es la dirección en la que vamos. Acaban de salir resultados de algunos de los ensayos que apoyan este acercamiento. CLASSIC fue uno de ellos, la PETAL Network hizo otro. Examinaron, nuevamente, la posibilidad de inicio más temprano de vasopresores. Un uso más prudente de líquidos pareció ser probablemente beneficioso. Creo que el desafío al estudiar esto es que es muy específico para cada paciente, ¿verdad?
La forma en que pongo esto en práctica es actuando con más cuidado en general con la cantidad de líquidos que administro. Me aseguro de que los líquidos administrados tengan un beneficio fisiológico. Y si no veo un beneficio fisiológico, entonces reduzco la cantidad de líquidos y soy más liberal con el uso más temprano de vasopresores, sin duda.
