Ensayo SPRINT y tratamiento de la presión arterial

Roman Jaeschke: Permítanme presentarles al Profesor Gordon Guyatt, quien acuñó el término "medicina basada en la evidencia" y quien durante los últimos años ha sido embajador de la atención sanitaria basada en la evidencia. Gordon, te he pedido que nos hables sobre el tratamiento de la presión arterial. Cuando empecé a trabajar, hace unos 30-35 años, se decía que la presión sistólica debería ser de 100 mm Hg sumados a la edad del paciente. Desde aquel entonces ha cambiado mucho. ¿Podrías comentarnos un poco la historia de cómo tratar una alta presión arterial?

Gordon Guyatt: Antiguamente, quizás un poco antes de que empezaras a trabajar, la gente no sabía si la ensión era algo bueno o malo. Entonces se iniciaron ensayos aleatorios porque algunos creían que al bajar la presión arterial en realidad se produciría un ictus, pensaban que la presión sanguínea era algo necesario para la perfusión cerebral. Desde entonces ha habido toda una serie de ensayos aleatorios que mostraron los grandes beneficios de bajar la presión arterial, sobre todo en el riesgo cardiovascular, con el tratamiento de la hipertensión. La pregunta siempre ha sido la siguiente: ¿cuál debería ser la presión arterial objetivo?
Se han realizado muchos ensayos con diferentes valores objetivo, que en general han mostrado que cuánto más bajo sea el resultado objetivo, mejor. Más recientemente, el ensayo llamado SPRINT comparó la presión arterial por debajo de 140 mm Hg con el objetivo por debajo de 120 mm Hg y mostró una —pequeña, pero significativa— reducción de la mortalidad con el objetivo por debajo de 120 mm Hg. Los resultados por debajo de 120 mm Hg se consiguieron en menos de la mitad de los pacientes, pues son resultados bastante rigurosos. Este grupo particular fue de personas mayores, con una edad promedio de 68 años, con casi el 30 % de los pacientes de más de 75 años. Los pacientes que eran más jóvenes, o tenían otros factores de riesgo cardiovascular, o eran fumadores de tabaco, o de sexo masculino (un 65 % de ellos eran hombres) durante un período de 3 años obtuvieron una reducción de aproximadamente 1 % en la mortalidad con el objetivo de presión arterial más bajo. Entonces, al ver lo que se consiguió en ese ensayo, muchos dirían que deberíamos fijar los objetivos entre 100 y 125 mm Hg.
Otra condición es que la presión arterial se midió con un aparato automático. El paciente fue dejado en su sala solo y pasados unos minutos el aparato empezó a medir la presión y volvió a medirla hasta obtener valores estables. Estos resultados son probablemente menores en al menos 5 mm Hg que los obtenidos en las mediciones realizadas por un médico, que no necesariamente deja descansar al paciente. Pues los objetivos de 100-125 mm Hg son los considerados al usar aparatos automáticos. Si la tensión arterial se midiera con un aparato manual estándar en una (siempre ocupada) oficina médica, esta sería por lo menos en 5 mm Hg más alta, pues se trataría de un resultado de hasta 125-130 mm Hg.

RJ: ¿Dirías que las personas en este ensayo eran de riesgo más alto?

GG: Sí, eran sin duda de riesgo más alto. No había nadie justo después de los 50 años. Como he dicho, la edad promedio era de 68 años, pues la mitad eran mayores de 68 años, y la otra mitad menores. Si alguien era menor de 68 años, tenía que ser fumador de tabaco o tener un factor de riesgo adicional para entrar en ese estudio. Pues sí, se trata de un grupo de riesgo elevado. Yo diría que con estos valores objetivo la gente joven también podría tener el mismo efecto relativo, o sea, disminuir su riesgo. Pero cuanto menor es el riesgo absoluto, menores son los beneficios. En estos pacientes se trata de una reducción de alrededor de un 1 % durante 3 años. Sería mucho menor la reducción en pacientes de riesgo menor. La pregunta es: si se sabe que van a presentarse reacciones adversas, hay una responsabilidad, inconvenientes, posiblemente costes; pues ¿cuándo deja de valer la pena?

RJ: Si fueras a recomendar algo, si hoy en día formaras parte de un comité de guías de práctica clínica, tuvieras que decidir qué recomendar a los médicos y pacientes en cuanto al tratamiento de la presión arterial, ¿cuál sería tu conclusión?

GG: Mi conclusión sería: en personas de riesgo elevado, como las incluidas en el estudio, recomendaría un objetivo de 120-125 mm Hg. No estaría seguro si se debería hacer una recomendación firme, según la cual simplemente deberíamos animar a los pacientes a que lo hicieran, o una débil, en la cual se trataría de una negociación. Para mí, esto dependería. Si con 2 o 3 fármacos con efectos secundarios mínimos, se consigue obtener un resultado de 120-125 mm Hg, o hasta por debajo de 120 mm Hg, me parece que sin duda vale la pena. Si el paciente no quiere tomar todos estos fármacos o se presentan algunos efectos secundarios, esto ya es más dudoso.

RJ: ¿Piensas que el ensayo SPRINT produjo un cambio cualitativo o cuantitativo en los métodos utilizados hoy en día?

GG: Bueno, no sé exactamente qué quieres decir, pero sin duda fue un cambio importante. Eso sin duda.

RJ: Muchas gracias.