Prevención de la úlcera de estrés en cuidados intensivos: la perspectiva del año 2016

31.05.2016
Stress ulcer prophylaxis in critical care: a 2016 perspective
Waleed Alhazzani

Referencias:

Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ, Moayyedi P, Cook DJ. Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2013 Mar;41(3):693-705. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182758734. Review. PubMed PMID: 23318494.
Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1994 Feb 10;330(6):377-81. PubMed PMID: 8284001.

Roman Jaeschke: Dr. Alhazzani, hay otro tema sobre el que le quería pedir un comentario. Durante la última Campaña para sobrevivir a la sepsis, una de las grandes controversias se refería a la prevención gastrointestinal en pacientes en estado crítico. Es usted autor del subsecuente metaanálisis sobre el asunto. También estará involucrado en las nuevas guías. ¿Podría otra vez comentarnos cuál es su opinión acerca de la prevención de la úlcera de estrés en pacientes en estado crítico?

Waleed Alhazzani: Por supuesto. La guía previa de la Campaña para sobrevivir a la sepsis recomendó aplicar la prevención de la úlcera de estrés a los pacientes sépticos con factores de riesgo de úlcera de estrés. Gracias al trabajo anterior de la Dra. Cook de la McMaster University, sabemos que los factores de riesgo más importantes son (a) ventilación mecánica de 48 h de duración, y (b) coagulopatía. Hay otros estudios observacionales que muestran otras conexiones, pero estas son menos fuertes. Probablemente estos estudios no han sido tan firmes ni tan completos como los de la Dra. Cook. Entonces, primero: creo que los pacientes con factores de riesgo probablemente podrían beneficiarse de la prevención de úlcera de estrés. Otra cuestión es cuál de los agentes debería usarse. Ha habido mucho debate. Esto se ve reflejado en los estudios de los últimos 20 años, desde el lanzamiento de los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los H2-bloqueantes eran los agentes usados con mayor frecuencia. Con el tiempo, las tendencias se revirtieron. Los estudios norteamericanos más recientes muestran que un 70 % de las UCI (por lo menos las incluidas en el estudio) usa los IBP y un 30 % usa los H2-bloqueantes. ¿Y por qué los IBP se usan con mayor frecuencia? Porque del metaanálisis reciente que hemos publicado en Critical Care Medicine sabemos que los IBP reducen el riesgo de hemorragia de importancia clínica, en comparación con los H2-bloqueantes. Pues tienen un beneficio clínico. Además no se presenta un aumento del riesgo de neumonía, aunque tengo que admitir que la calidad de los estudios y de la evidencia probablemente ha sido bastante baja. Hasta hoy en día tenemos algunas dudas acerca del asunto. Sorprendentemente, no ha habido ningún ensayo controlado aleatorio sobre la infección por Clostridium difficile. Se han realizado muchos estudios observacionales en pacientes ambulatorios, intrahospitalarios, así como en las UCI. El más reciente ha sido un estudio retrospectivo con más de 30 000 pacientes estadounidenses, que ha planteado la pregunta de si el riesgo de infección por Clostridium difficile es mayor en caso del uso de los IBP en comparación con el uso de los H2-bloqueantes. El estudio ha mostrado que hay un riesgo dos veces mayor con el uso de los IBP. Otra vez, la calidad de los datos ha sido baja, el efecto del tratamiento ha sido pequeño y el aumento del riesgo ha sido mínimo.

RJ: ¿En términos absolutos?

WA: Sí. En el grupo de la Campaña para sobrevivir a la sepsis todavía hay debate sobre si se puede confiar en estos datos o sobre si estos van a cambiar la práctica. En mi opinión los IBP deberían seguirse utilizando, ya que tenemos una alta seguridad de que funcionan y reducen el riesgo de hemorragia. Mientras no tengamos una evidencia fuerte de los efectos perjudiciales de los IBP, yo no los dejaría de usar. Para poder cambiar la práctica clínica, todavía se necesitan estudios bien realizados o mayores.

RJ: Ha mencionado factores de riesgo en cuanto a la coagulopatía. ¿Podría explicarnos más detalladamente de qué se trata?

WA: Me refiero al estudio publicado hace años por la Dra. Cook, que trató específicamente de los niveles del INR y de la trombocitopenia: básicamente trombocitopenia por debajo de 50 000 y el INR por encima de 1,5.

RJ: Dr. Alhazzani, si lo entiendo bien, aplicaría usted prevención gastrointestinal en pacientes con coagulopatía o sépticos con insuficiencia respiratoria. ¿El hecho de que reciban o no alimentación enteral tiene influencia alguna en su decisión?

WA: Es una pregunta muy importante. La influencia de la alimentación enteral como agente preventivo o intervención en pacientes en las UCI ha sido mostrada en varios estudios observacionales. El único ensayo controlado aleatorio del que tengo conocimiento se realizó en pacientes quemados. Fue un ensayo pequeño y se centró en la incorporación de arginina en la alimentación. Hay algunos otros estudios además de este que observaron la alimentación enteral y su influencia en la prevención de úlceras de estrés. Hay alguna evidencia de baja calidad que sugiere que esto puede influir en la poca incidencia de hemorragias en comparación con anterioridad, cuando los pacientes no recibían alimentación enteral antes en la UCI. Pues observamos que la incidencia de hemorragias ha bajado significativamente en los últimos 20-30 años. Volviendo a su pregunta, no creo que haya datos suficientes como para responderle directamente. Sin embargo, yo seguiría usando los IBP, sobre todo en los pacientes de alto riesgo, independientemente de si reciben alimentación enteral o no.

RJ: Gracias. Ha sido muy útil. Muchas gracias, Dr. Alhazzani.

WA: Gracias. El placer es mío.

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