¿Existe un riesgo elevado de desarrollar ETV en la COVID-19?

El Dr. James Douketis es un distinguido médico y científico que se especializa en estudiar los trastornos de la coagulación sanguínea y la enfermedad trombótica. Trabaja como director del programa de investigación de enfermedades vasculares en St. Joseph's Healthcare Hamilton y es profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad McMaster en Canadá. Asimismo, es corredactor del McMaster Textbook of Internal Medicine. En 2017, el Dr. Douketis fue galardonado con el premio Dr. David Sackett Senior Investigator Award de la Sociedad Canadiense de Medicina Interna. Este prestigioso premio se entrega a los internistas que llevan a cabo investigaciones científicas de alto nivel.

¿Existe un riesgo elevado de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en la COVID-19? ¿Necesitan los pacientes una profilaxis específica? ¿Qué guías hay disponibles y qué afirman? ¿Qué posología debemos seguir en los pacientes con COVID-19?

James Douketis (MD): Antes de nada, me gustaría señalar que creo que los expertos a nivel global coinciden en que la neumonía asociada a la COVID-19 es un estado hipercoagulable. Es decir, parece que hay una tendencia protrombótica superior a la que observaríamos en pacientes similares en unidades de cuidados intensivos. Por lo tanto, hay algo en esta enfermedad que genera una mayor propensión a desarrollar trombosis. De momento, parece que la trombosis es más venosa que arterial, aunque como decía, cada poco están apareciendo nuevos datos.

En segundo lugar, parece haber discrepancias en cuanto a la mejor manera de prevenir la trombosis en estos pacientes. El manejo varía a nivel global. Algunos países optan por no prevenir —p. ej. en los países asiáticos donde el riesgo basal de trombosis es generalmente bajo— y otros por administrar dosis completas o terapéuticas de anticoagulantes como heparina o heparina de bajo peso molecular. Me gustaría recalcar que esta variabilidad de prácticas se observa en la prevención primaria.

Entonces, ¿qué datos reales tenemos? Como todos sabemos, la calidad de la evidencia disponible no es muy alta, pero hay datos que indican, con base en estudios de cohorte y series de casos principalmente retrospectivos, que la incidencia de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar se sitúa entre el 20 % y el 40 %. Estos datos hacen referencia a las personas que no reciben tratamiento profiláctico. La incidencia puede ser bastante alta, e incluso en las personas que sí reciben profilaxis puede llegar al 20-25 %.

Lo tercero, cabe preguntarse: ¿deberíamos hacer más para prevenir la trombosis en estos pacientes, más allá de la práctica habitual de administrar heparina en dosis bajas, normalmente de 5000 UI 2 x d, o heparina de bajo peso molecular en dosis bajas, normalmente 40 mg/d de enoxaparina o 5000 UI/d de dalteparina? Además, está surgiendo la idea de que debemos estratificar a los pacientes en función del riesgo, no solo según tengan COVID-19 o presenten un estado hipercoagulable, sino en función de dos factores.

El primero es la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, el hecho de que un paciente se encuentre en una unidad de cuidados intensivos y/o esté intubado con ventilación mecánica, y presente marcadores de hipercoagulabilidad, principalmente un nivel del dímero D que, según las observaciones de estos pacientes, puede llegar a 4000, 10 000 e incluso más. Después, hay otros marcadores que considerar, como los marcadores de inflamación, la PCR por ejemplo, y los marcadores de coagulación, como un TPT más corto.

Teniendo en cuenta todos estos factores, creo que podemos afirmar con base en la opinión de los expertos, que cualquier enfermo con COVID-19 debe recibir una prevención óptima de la TVP, al tratarse de un estado hipercoagulable. Esto se aplica aunque el paciente no esté ingresado en una unidad de cuidados intensivos, aunque esté en planta y no esté tan enfermo. Además, las dosis se deben ajustar al peso del paciente.

En Norteamérica, por ejemplo, estamos viendo que muchos enfermos con COVID-19 sufren obesidad. Esta condición es más prevalente en ciertos países, así que cuando hablo de prevención estándar, me refiero a una dosis mínima inicial de 40 mg de enoxaparina 1 x d, que después podría incrementarse a 60 u 80 mg/d en la población obesa.

Si se sospecha una mayor trombogenicidad debido a los factores que acabo de mencionar, no creo que sea descabellado recurrir a lo que conocemos como una dosis intermedia de heparina o heparina de bajo peso molecular. Lo que quiero decir es que una dosis intermedia es empírica, no se ha estudiado en ensayos clínicos o en otras poblaciones de pacientes. Un ejemplo sería 0,5 mg/kg de enoxaparina 2 x d. Esta es una dosis intermedia que supone la mitad de la dosis terapéutica. Esta opción podría incluso ser razonable cuando se sospeche un riesgo aún más alto.

Cuando administramos anticoagulantes, siempre evaluamos tanto la eficacia como el riesgo de hemorragias. De momento, no parece que los enfermos con COVID-19 y neumonía presenten un riesgo mucho mayor de sufrir complicaciones hemorrágicas. No obstante, se han reportado casos aislados de hemorragia pulmonar. La sensación general es que el riesgo de hemorragia no supone una contraindicación para aumentar la intensidad del tratamiento anticoagulante.

En conclusión, como iba diciendo, es recomendable administrar a todos los enfermos con COVID-19 una profilaxis mínima estándar ajustada a su peso. Después, se puede aumentar a una dosis intermedia en aquellos pacientes con mayor riesgo. Ahora cabría preguntarse: ¿deberíamos administrar tratamientos más agresivos, como una pauta de anticoagulantes en dosis terapéuticas, o incluso una infusión de trombolíticos a dosis bajas, por ejemplo 0,5 mg/h de activador del plasminógeno tisular?

En cuanto a la terapia trombolítica, en mi opinión es algo extremo. Hay que tener en cuenta que hablamos de prevención primaria, estos pacientes no tienen trombosis venosa confirmada clínica u objetivamente. Por lo tanto, opino que la terapia trombolítica quizá sea excesiva. Todos sabemos que entraña riesgos, sobre todo en la población en estado crítico cuyo riesgo de hemorragias quizás sea mayor a causa de las intervenciones a las que se someten.

Queda la pregunta: ¿deberíamos considerar una anticoagulación terapéutica, típicamente mediante heparina intravenosa o heparina de bajo peso molecular ajustada al peso? Un ejemplo sería 1 mg/kg de enoxaparina 2 x d. En este caso, también soy un poco reticente. No recomendaría un manejo tan agresivo como prevención primaria. La razón por la que digo esto es que, en efecto, la COVID-19 es una enfermedad protrombótica y parece que los índices de trombosis son mayores que en otros pacientes hospitalizados con enfermedades graves. Sin embargo, no está claro que administrar estos fármacos sea beneficioso; pueden incrementar el riesgo de hemorragia y, de momento, no sabemos si una dosis más baja tiene la eficacia y la seguridad suficientes. Por lo tanto, hay más preguntas que respuestas.

Lo que puedo afirmar es que se están llevando a cabo investigaciones de forma intensiva en estos momentos. Además de estudiar todos los posibles tratamientos de COVID-19 que ya sabemos, ya sean antiinflamatorios, antivirales o inmunomoduladores, se están realizando y planificando ensayos aleatorizados para comparar las distintas pautas de tratamiento anticoagulante en prevención primaria, es decir, en aquellas personas que no tienen trombosis. Creo que dentro de un mes o dos podremos retomar esta conversación y encajar muchas piezas del rompecabezas porque, en realidad es lo que es: un rompecabezas en el que aún faltan muchas piezas. Por lo tanto, hay que tener cautela a la hora de hablar sobre este tema. Sé que mi respuesta ha sido algo larga, pero espero haber resuelto unas cuantas dudas.