Diabetes mellitus e infección por SARS-CoV-2: riesgo, curso e indicaciones de actuación

Cómo citar: Czupryniak L., Cukrzyca a zakazenie SARS-CoV-2 – ryzyko, przebieg i wskazówki postepowania, Med. Prakt., 2020, 5: 45‑51

Siglas y abreviaturas: ARA-II — antagonista de los receptores de la angiotensina II, COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por el SARS-CoV-2, DPP-4 — dipeptidil peptidasa-4, ECA-II — enzima convertidora de angiotensina II, GLP-1 — péptido similar al glucagón tipo 1, HbA1c — hemoglobina glucosilada, IECA — inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, SARS-CoV-2 — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, SDRA — síndrome de dificultad respiratoria aguda, SGLT-2 — cotransportador sodio-glucosa tipo 2, UCI — unidad de cuidados intensivos

Introducción

La epidemia de COVID-19, que rápidamente se ha convertido en la primera pandemia del siglo XXI, se encuentra en el centro de atención del mundo científico. Los sitios web de las revistas médicas científicas han realmente explotado con todo tipo de análisis epidemiológicos que abarcan diferentes grupos de personas infectadas y que se centran en los factores de riesgo de la infección, su curso grave o la muerte, en función de las diferentes enfermedades concomitantes. El número geométricamente creciente de datos científicos sobre la evolución de las epidemias en los distintos países se ha convertido en una fuente de nuevos conocimientos, lo que antes eran dominio de los especialistas en enfermedades infecciosas y los virólogos.
Después de varios meses de lucha mundial contra el SARS-CoV-2 y gracias al intenso trabajo de los investigadores de epidemias, hemos aprendido que entre las personas con COVID-19 de curso más grave y entre aquellas que mueren, se observa con mayor frecuencia diabetes.^1,2 Esto llamó la atención de los diabetólogos sobre las relaciones entre la diabetes mellitus y la infección por SARS-CoV-2, que son multifacéticas. A continuación se examinan las cuestiones más importantes que deben considerarse para la evaluación de los riesgos y el tratamiento de los enfermos con diabetes mellitus durante la pandemia de COVID-19.

¿Por qué hay tantos diabéticos entre los pacientes con COVID‑19?

Entre los pacientes hospitalizados a causa de la COVID-19, un 6-15 % tienen diabetes mellitus, y en el grupo de pacientes que requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o cuya infección conduce a la muerte, este porcentaje es del 20-33 %.^1-5 Estos porcentajes pueden parecer altos, pero hay que tener en cuenta el factor de riesgo más importante para un curso grave de la COVID-19, es decir, la edad. En personas >80 años, la mortalidad asociada a esta infección es de un 15 %, y en el grupo de edad de 70-79 años, de un 8-10 %.⁶ En esta población, la incidencia de la diabetes mellitus es alta: p. ej., en Polonia hasta el 25 % de las personas mayores de 60 años padecen diabetes mellitus. Por supuesto, hay muchas razones por las cuales la diabetes mellitus puede complicar el curso de la COVID‑19, incluido el debilitamiento del sistema inmune en personas con diabetes mellitus de muchos años y la presencia de complicaciones crónicas (enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica, etc.).⁸ Sin embargo, parece que el factor de riesgo básico de muerte en la COVID-19 es la edad avanzada, y, por esta razón, la diabetes mellitus, al igual que la hipertensión, es una de las enfermedades más comunes asociadas con el curso grave de la infección por SARS-CoV-2.^7,8 Tampoco se ha demostrado que la diabetes mellitus sea un factor de riesgo para la aparición de la infección por SARS-CoV-2 por sí sola.⁹ Sin embargo, hay datos que indican que el SARS-CoV-2 puede atacar directamente a las células β: en su superficie se encuentra la enzima convertidora de angiotensina II (ECA-II), una enzima que funciona como receptor permitiendo que el virus penetre en la célula.^10-12 El desarrollo de la destrucción de las células β en el curso de la COVID-19 se ve apoyado por la frecuente e inesperada aparición de cetoacidosis en muchos pacientes gravemente enfermos, así como por la muy elevada demanda de insulina observada en este grupo de pacientes, muy superior a la observada en otros estados graves, con una resistencia a la insulina en rápido aumento. Desafortunadamente, ninguna publicación que describe grupos de pacientes con diabetes mellitus con COVID-19 contiene información sobre la duración de la diabetes o sobre los métodos de tratamiento utilizados antes de la infección, por lo que no se puede evaluar en qué porcentaje de dichos pacientes la citotoxicidad β (asociada con el daño provocado por el virus en las células β de los islotes pancreáticos) podría ser un mecanismo para el desarrollo de la diabetes mellitus. Esta patogenia no es nada nuevo: en la hepatitis C, la diabetes mellitus también aparece con más frecuencia, principalmente debido al daño directo provocado en las células β por el VHC.¹³

Farmacoterapia utilizada en la diabetes mellitus y COVID-19

A mediados de marzo, la revista The Lancet publicó un artículo en el que se sugería que los pacientes que tomaban medicamentos del grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) estaban en el grupo de riesgo de padecer un curso grave de COVID-19.¹⁴ Esta idea se basa en la hipótesis de que en pacientes tratados con estos preparados hay una mayor expresión de ECA-II, lo que facilita que el virus ingrese a las células.
Sin embargo, los datos clínicos apuntan a lo contrario: en general, los pacientes que toman medicamentos de estos grupos, especialmente IECA, se caracterizan por un curso más leve de infecciones del sistema respiratorio, porque, como se presume ahora, una reducción en la síntesis de la angiotensina II conduce a una menor destrucción de las células respiratorias.^12,15 A los pocos días de la aparición de esta información, muchas sociedades cardiológicas e hipertensiológicas internacionales (incluida la European Society of Cardiology, American College of Cardiology, American Heart Association) y sociedades científicas nacionales publicaron recomendaciones consistentes y ordenaron la continuación de los tratamientos con IECA o ARA-II, porque detenerlos supondría aumentar el riesgo de un curso más grave de COVID-19.¹⁶ Por no mencionar los efectos que podría causar en los pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal el abandono precipitado y a gran escala de estos tratamientos.
El uso de fármacos antidiabéticos también requiere un enfoque prudente. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con sospecha de infección por SARS-CoV-2 o que han sido diagnosticados de COVID-19 deben ser monitorizados regularmente para controlar la glucemia, y la continuación de la terapia o su cambio dependerá del estado del paciente, que se controla de manera más segura utilizando herramientas de telemedicina. En particular, se debe evitar la deshidratación y se deben eliminar los medicamentos que pueden aumentar el riesgo de complicaciones agudas (cetoacidosis o acidosis láctica en caso de deshidratación) o lesión renal aguda. Si el estado del paciente empeora, es necesaria la hospitalización y la insulinoterapia, que en los pacientes gravemente enfermos se lleva a cabo en la UCI en forma de infusión intravenosa.
Actualmente, existe una discusión sobre el impacto de los inhibidores de la dipetidil peptidasa-4 (DPP-4) en el curso de la enfermedad. Por un lado, la DPP-4 es una enzima que modula los procesos inflamatorios hacia su intensificación, por lo que el uso de sus inhibidores podría tener un efecto positivo en el pronóstico de la COVID-19. Por otro lado, sin embargo, en el curso de los estudios para el registro de los fármacos de este grupo se ha observado una mayor incidencia de rinitis o resfriado, por lo que no se excluye que los efectos de estos medicamentos puedan ser desfavorables. Debido a la falta de datos inequívocos y convincentes, no se recomienda suspender la terapia con inhibidores de la DPP-4.¹⁷ En ciertas condiciones, también se puede continuar con la administración del análogo del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), aunque los pacientes que lo reciben requieren un control cuidadoso del riesgo de deshidratación; si no existe la seguridad de que el paciente está tomando la cantidad recomendada de líquido, una opción más segura puede ser cambiar el modelo de tratamiento.
También surgen dudas con la metformina. Al atacar una célula, el virus transforma su metabolismo en procesos anaeróbicos, por lo que funciona como la metformina. Por tanto, se podría temer que su ingesta intensifique la destrucción de las células causada por el virus. Sin embargo, al igual que en el caso de los inhibidores de la DPP-4, debido a la falta de datos científicos, no se recomienda suspender la metformina porque, según el estado de los conocimientos actuales, se cree que podría hacer más daño que bien.^8,18 No obstante, en pacientes con síntomas de COVID-19, en particular fiebre, y con riesgo de deshidratación, que es un factor de riesgo adicional de la acidosis láctica, se debe suspender la metformina y modificar el tratamiento, así como vigilar la función renal durante el curso de la enfermedad.⁸
Los fármacos que se deben descontinuar en caso de que se confirme la infección por el SARS‑CoV‑2 son los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2; flozinas), principalmente debido al riesgo de deshidratación y a la cetoacidosis diabética; en tal situación, también se recomienda controlar la función renal. En las condiciones epidémicas actuales, también es importante evitar comenzar el tratamiento con flozina durante cualquier infección respiratoria, pero es importante no descontinuar estos medicamentos profilácticamente en las personas asintomáticas.
Bajo ninguna circunstancia se debe interrumpir la insulinoterapia si el paciente la recibía antes de enfermar de COVID-19, y se debe realizar un control regular de la glucemia durante la infección (p. ej. cada 4 h) para poder ajustar de forma adecuada la dosis de insulina. Se debe alentar a los pacientes a beber cantidades adecuadas de líquidos y a comer incluso si pierden el apetito.⁸

Características del curso clínico de COVID-19 y principios de manejo en pacientes con diabetes mellitus

Los datos británicos indican algunos elementos importantes en el curso de la COVID-19 en personas con diabetes mellitus. Se observa una incidencia atípica de cetoacidosis en la diabetes mellitus tipo 2, y —debido a que esto lleva a la deshidratación— un gran suministro de líquidos para corregir estos trastornos con frecuencia conduce al desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Como ya se ha mencionado, muchos pacientes que necesitan asistencia respiratoria requieren también la administración intravenosa de dosis muy altas de insulina (>20 uds./h). Esto puede deberse al daño directo a las células β pancreáticas por el virus, pero también al resultado de la reacción aguda del organismo a la infección que cursa con la explosión masiva de citocinas (principalmente interleucina 6 e interleucina 1β, la llamada tormenta de citocinas), lo que aumenta significativamente la demanda de energía de las células, lo que, a su vez, aumenta drásticamente la demanda de insulina. Los pacientes también reciben glucocorticoides durante la terapia, lo que puede aumentar significativamente la glucemia y causar persistencia a largo plazo de la hiperglucemia.
Los episodios de hipoglucemia también son un problema: su riesgo en el curso de la COVID‑19 aumenta porque los pacientes pierden el apetito, comen menos y a menudo tienen diarrea. La renuencia a comer también puede estar asociada con las alteraciones del olfato y el gusto que a menudo ocurren durante la infección por SARS-CoV-2.¹⁹
El manejo durante el diagnóstico de COVID-19 en personas con diabetes mellitus depende de la gravedad del curso de la enfermedad y, por tanto, del lugar de residencia durante el tratamiento. En el caso de los pacientes que se quedan en casa y en los que la enfermedad es oligosintomática, debe garantizarse un buen equilibrio glucémico, lo que puede requerir la modificación del tratamiento existente; debe evitarse la descontinuación prematura del tratamiento existente. En caso de indicaciones para iniciar la insulinoterapia en personas previamente tratadas por vía oral, esto no debe retrasarse. La infusión intravenosa de insulina se hace imprescindible en pacientes gravemente enfermos debido a la alta demanda de esta hormona ya mencionada, así como al hecho de que esta vía de administración facilita la dosificación precisa del medicamento, ajustada a las necesidades del paciente. En este caso, se debe mantener la glucemia en el rango de 4-10 mmol/l (70-180 mg/dl). También hay que recordar que los pacientes con COVID-19 sin diabetes previamente diagnosticada corren un mayor riesgo de hiperglucemia, lo que puede requerir un seguimiento, y si se diagnostica es una indicación para su tratamiento.
El tratamiento de la diabetes mellitus no termina con la eliminación del virus, por lo que después de la convalescencia es necesario educar adecuadamente al paciente sobre la terapia utilizada, evaluar las indicaciones para continuar con la insulinoterapia, si es necesaria, y seguir con el control, de forma ambulatoria, sobre el uso seguro y efectivo de este modelo de terapia por parte del paciente.^8,20

Indicaciones prácticas para el manejo de pacientes con diabetes mellitus durante la epidemia de COVID-19

Actualmente se formulan las siguientes recomendaciones para pacientes con diabetes mellitus no enfermos de COVID-19:^8,20,21
1) mantener el mejor control metabólico posible de la diabetes (valores generales de glucemia en el rango de 70-140 mg/dl, hemoglobina glucosilada [HbA1c] <7 %, sin episodios de hipoglucemia)
2) continuación del tratamiento antidiabético, siempre que haya conducido a un control metabólico adecuado de la enfermedad; no hay indicaciones para suspender el tratamiento de la diabetes cuando no hay infección
3) realizar autocontrol regular de la glucemia con evaluación de los niveles de glucosa en ayunas, antes de las comidas y 1,5-2 horas después de las comidas
4) mantener un contacto regular con el médico responsable (como parte de la atención primaria o del consultorio de diabetes), utilizando herramientas de telemedicina, a fin de determinar la modificación óptima del tratamiento, tanto durante el período de infección, cuarentena u otras circunstancias cambiantes, como en el caso de cualquier síntoma de la enfermedad, especialmente fiebre, tos y/o disnea
5) el principal problema de cualquier infección en diabéticos, especialmente en personas de edad avanzada, es la deshidratación, por lo que es importante beber suficientes líquidos
6) en caso de un deterioro significativo del bienestar o del estado general, no se debe retrasar el ingreso en el hospital, especialmente en el caso de los enfermos de diabetes mellitus tipo 1, ya que esto previene el desarrollo de la cetoacidosis
7) no hay razón para que los diabéticos profesionalmente activos (tanto de tipo 1 como de tipo 2) abandonen el trabajo y se sometan a un aislamiento forzoso; deben, por supuesto, seguir las reglas generales que se aplican a todos durante una epidemia según las órdenes de las autoridades (salir de casa solo en situaciones justificadas, mantener una distancia social, desinfectar frecuentemente manos y objetos, llevar mascarilla, etc.)
8) en ningún caso se debe caer en el pánico: las observaciones actuales indican que, si la diabetes está bien controlada, el riesgo de desarrollar una infección grave por COVID-19 es similar al observado en la población general.⁹