Guías: actuación en adultos con enfermedades reumáticas durante la pandemia de COVID-19

A partir de: T.R. Mikuls, S.R. Johnson, L. Fraenkel, R.J. Arasaratnam, L.R. Baden, B.L. Bermas, W. Chatham, S. Cohen, K. Costenbader, E.M. Gravallese, A.C. Kalil, M.E. Weinblatt, K. Winthrop, A.S. Mudano, A. Turner, K.G. Saag: American College of Rheumatology guidance for the management of adult patients with rheumatic disease during the COVID-19 pandemic, Arthritis & Rheumatology, 2020, https://doi.org/10.1002/art.41301

Cómo citar: Goncerz G., Tuchocka-Kaczmarek A., Postępowanie u dorosłych chorych na choroby reumatyczne w czasie pandemii COVID-19. Podsumowanie wskazówek American College of Rheumatology, Med. Prakt., 2020, 6: 28-32

Siglas y abreviaturas: AINE — antinflamatorio no esteroideo, AZA — azatioprina, bs/csFARME — (biológicos/sintéticos convencionales) fármacos modificadores de la enfermedad, COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad provocada por el SARS‑CoV‑2, CQ — cloroquina, CSA — ciclosporina, HCQ — hidroxicloroquina, IL-6 — interleucina-6, JAK — cinasas Janus, LEF — leflunomida, MMF — micofenolato de mofetilo, MTX — metotrexato, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, SSZ — sulfasalazina

Introducción

Las indicaciones del American College of Rheumatology relativas al manejo de pacientes adultos con enfermedades reumáticas durante la pandemia de COVID-19 fueron elaboradas por un grupo de trabajo integrado por 10 reumatólogos y 4 especialistas en enfermedades infecciosas. El grado de acuerdo de los miembros del grupo con cada una de las 25 indicaciones finalmente formuladas se definió como alto [A] o medio [M]. Los autores subrayaron que, en vista de la rápida aparición de nuevos datos sobre la COVID-19, es de esperar una actualización periódica del documento.

Recomendaciones generales

1. El riesgo de fracaso del tratamiento de COVID-19 parece estar relacionado principalmente con factores de riesgo generales, tales como la edad y las enfermedades concomitantes [A]. Comentario: hasta ahora, no se han detectado factores de mal pronóstico en la COVID-19 que sean específicos de las enfermedades reumáticas. El peor pronóstico se asocia con: edad avanzada (>65 años) y enfermedades concomitantes (enfermedad pulmonar crónica, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, obesidad y diabetes mellitus) que suelen presentarse con más frecuencia en los pacientes con enfermedades reumáticas que en la población general. No existen datos sobre la relación entre el tratamiento de las enfermedades reumáticas y la COVID-19, o son contradictorios.
2. Se debe aconsejar a los pacientes sobre las medidas generales de prevención, tales como mantener una distancia adecuada en los contactos sociales y realizar la higiene de manos [A].
3. Además de las medidas preventivas generales, puede estar justificado —cuando exista acuerdo entre el paciente y el reumatólogo encargado de su tratamiento— reducir los contactos con el personal sanitario y disminuir el riesgo de una posible exposición al SARS‑CoV‑2, p. ej. mediante una menor frecuencia de los controles de laboratorio, la utilización de consultas médicas por teléfono de forma óptima y el incremento de los intervalos entre los momentos de administración de fármacos por vía intravenosa [M-A]. Comentario: la reducción de los contactos sociales se ha convertido en la principal forma de prevenir la propagación de la infección por SARS-CoV-2, y puede traducirse en la disminución del número de visitas de atención reumatológica, lo que además reduce la carga de trabajo de los empleados sanitarios.
4. Si el tratamiento con glucocorticoides está indicado, estos deben utilizarse a la dosis necesaria más baja para mantener el control de los síntomas de la enfermedad reumática, independientemente de si se ha producido exposición al SARS-CoV-2 o infección por este virus [M-A]. La administración de glucocorticoides no debe ser interrumpida de forma repentina, independientemente de si se ha producido exposición o infección [A].
5. En caso de indicaciones, se debe continuar o iniciar el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o con bloqueante del receptor de angiotensina a dosis completas [M-A]. Comentario: la recomendación está en consonancia con las posiciones adoptadas por las sociedades de cardiología (ESC y ESH), puesto que no se ha confirmado el impacto negativo de estos fármacos en la infección por SARS-CoV-2.

Tratamiento de pacientes con lupus eritematoso sistémico

1. En los pacientes con lupus eritematoso sistémico de reciente diagnóstico, debe iniciarse el tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina (HCQ/CQ) a dosis completa, en caso de estar disponible [A].
2. En las embarazadas, el tratamiento con HCQ/CQ debe continuar a una dosis sin cambios, en caso de estar disponible [A].
3. En caso de indicaciones, puede iniciarse el tratamiento con belimumab [M].

Tratamiento de pacientes que no han sido infectados ni expuestos al SARS-CoV-2

Continuación del tratamiento durante el período de estabilidad de la enfermedad reumática

1. Puede continuar el uso de HCQ/CQ, sulfasalazina (SSZ), metotrexato (MTX), leflunomida (LEF), fármacos inmunosupresores (p. ej., tacrólimus, ciclosporina [CSA], micofenolato de mofetilo [MMF], azatioprina [AZA]), fármacos biológicos modificadores de la enfermedad (bsFARME), inhibidores de las cinasas Janus (JAK) y antinflamatorios no esteroideos (AINE); esto también se aplica al tratamiento con inhibidores del receptor de la interleucina-6 (IL-6) en pacientes con arteritis de células gigantes [A]. En los pacientes con afectación de órganos internos vitales durante el curso de la enfermedad reumática, no deben reducirse las dosis de los fármacos inmunosupresores [M]. Comentario: el riesgo de infección grave como resultado del uso de HCQ/CQ, SSZ, LEF y MTX es relativamente bajo, especialmente durante la monoterapia con estos fármacos. El uso de bsFARME e inhibidores de JAK se asocia con un mayor riesgo de infecciones bacterianas y oportunistas, en comparación con el uso de fármacos sintéticos modificadores de la enfermedad (csFARME), pero se conoce poco sobre su efecto en las infecciones virales (con excepción del mayor riesgo de reactivación de la infección por el virus varicela-zóster), especialmente en los pulmones. La discontinuación de estos fármacos se asocia con un riesgo significativo de exacerbación de la enfermedad, lo que también implica un mayor riesgo de infección, que puede intensificarse aún más con el uso de emergencia de glucocorticoides para controlar la exacerbación de la enfermedad reumática. Por estas razones, en los pacientes sin infección ni exposición a SARS-CoV-2 se recomienda continuar el tratamiento con bsFARME, inhibidores de JAK y fármacos inmunosupresores (CSA, MMF, AZA).
2. El tratamiento con denosumab puede continuarse con una extensión de los intervalos entre dosis hasta ≤8 meses, si esto es necesario para reducir los contactos con los servicios de salud [M].

Tratamiento de la enfermedad de reciente diagnóstico o activa

Artritis

1. En los pacientes con la enfermedad bien controlada, que han recibido HCQ/CQ hasta el momento, este tratamiento debe continuar, y si no se dispone de HCQ/CQ, considerar el cambio a otro csFARME (en monoterapia o terapia combinada) [M-A].
2. En los pacientes con la enfermedad bien controlada, que han sido tratados con inhibidor de la IL-6 hasta el momento, este tratamiento debe continuar, y si no se dispone de este fármaco, considerar el cambio a otro bsFARME (los expertos han manifestado dudas sobre el posible uso de los inhibidores de JAK en esta situación, debido a los datos que indican que estos fármacos pueden inhibir la respuesta antiviral) [M].
3. En pacientes con actividad moderada o alta de la enfermedad, a pesar del tratamiento óptimo con csFARME, puede utilizarse bsFARME (los expertos han manifestado dudas sobre el posible uso de los inhibidores de JAK en esta situación, debido a los datos que indican que estos fármacos pueden inhibir la respuesta antiviral) [A].
4. En el caso de artritis activa o de nuevo diagnóstico, se puede iniciar o modificar el tratamiento con csFARME [M].
5. En caso de indicaciones, puede iniciarse el tratamiento con glucocorticoides a dosis baja (equivalente a ≤10 mg de prednisona) o con AINE [M-A].

Otras enfermedades reumáticas

1. En pacientes con enfermedad inflamatoria sistémica o que cursa con afectación de órganos vitales (p. ej. con nefropatía lúpica o vasculitis), pueden utilizarse glucocorticoides a dosis altas o fármacos inmunosupresores [M].
2. En pacientes con síndrome de Sjögren de reciente diagnóstico, no se debe iniciar el tratamiento con HCQ/CQ debido a que la eficacia de esta terapia no ha sido lo suficientemente documentada [M].

Tratamiento de enfermos reumáticos después de la exposición al SARS-CoV-2 y en caso de sospecha o diagnostico de COVID‑19

Tratamiento después de la exposición al SARS-CoV-2

1. Puede continuarse el tratamiento con HCQ/CQ, SSZ y AINE [M-A]. Comentario: el uso de HCQ y SSZ puede continuarse después de la exposición al SARS-CoV-2 (existen dudas sobre el uso de MTX y LEF en esta situación), pero en caso de infección activa, se recomienda suspender temporalmente la administración de SSZ, LEF y MTX. En el caso de SSZ, esto se debe además a la posibilidad de la interpretación incorrecta de los efectos adversos (tales como trastornos gastrointestinales, diarrea, hepatitis, citopenia y —raramente— neumonía) como síntomas de la COVID-19.
2. El tratamiento inmunosupresor (p. ej. con tacrólimus, CSA, MMF, AZA), los bsFARME (diferentes a los inhibidores de la IL-6) y los inhibidores de JAK deben suspenderse hasta obtener un resultado negativo en la prueba de SARS-CoV-2, o hasta finalizar 2 semanas de observación, si no se detectan síntomas de COVID-19 durante este tiempo [M].
3. En determinadas situaciones es posible continuar con el tratamiento con inhibidor del receptor de la IL-6, si la decisión se toma de manera conjunta entre el paciente y el médico [M].

Tratamiento en caso de sospecha o diagnóstico de COVID-19

1. Independientemente del nivel de intensidad de la COVID-19, es posible continuar el tratamiento con HCQ/CQ, pero el uso de SSZ, MTX, LEF, fármacos inmunosupresores, bsFARME (otros que los inhibidores de la IL-6), e inhibidores de la JAK se debe interrumpir o suspender temporalmente [M-A]. Comentario: no se especifica cuánto tiempo debe durar la discontinuación de estos fármacos.
2. En determinadas situaciones es posible continuar con el tratamiento con inhibidor del receptor de la IL-6, si la decisión se toma de manera conjunta entre el paciente y el médico [M].
3. En pacientes con síntomas y signos de insuficiencia respiratoria grave, se deben discontinuar los AINE [M] (el acuerdo de los expertos en cuanto a la suspensión de la terapia con AINE en pacientes sin síntomas graves fue bajo).