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Siglas y abreviaturas: AKI — lesión renal aguda, COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, OMEC — oxigenación por membrana extracorpórea, PEEP (positive end-expiratory pressure) — presión positiva al final de la espiración, RIC — rango intercuartílico, SARS-CoV-2 — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, SDRA — síndrome de dificultad respiratoria aguda, VC — volumen corriente, VM — ventilación mecánica
Metodología: estudio de cohorte prospectivo multicéntrico en 138 hospitales de Francia, Bélgica y Suiza realizado entre el 25/02/2020 y el 04/05/2020.Población: Pacientes ≥16 años ingresados en UCI con resultados positivos de RT-PCR para infección por SARS-CoV-2.
Resultados: El análisis final incluyó a 4244 pacientes (edad media: 63 años, mujeres: 26 %). La mediana en las escalas SOFA y SAPS II fue respectivamente de 5 (IQR 3-8) y 37 (IQR 28‑50) en esta población.
La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización en la UCI fue de 9 días (IQR 6-12).
Solo al 5 % de los pacientes se les diagnosticó sobreinfección bacteriana al ingreso en UCI.
Hasta el 80 % de los pacientes requirieron intubación durante su estancia en la UCI. El 63% de los pacientes requirió ventilación mecánica invasiva en las primeras 24 h posteriores al ingreso.
El primer día de estancia en la unidad, la mediana de los parámetros de ventilación mecánica fueron:
• VC 6,1 (IQR 5,8-6,7) ml/kg,
• PEEP 12 (IQR 10-14) cmH2O,
• presión meseta 24 (IQR 21-27) cmH2O,
• presión de distensión (driving pressure) 13 (10-17) cmH2O,
• energía mecánica de ventilación 26,5 (IQR 18,6-34,9) J/min.
El 72 % de los pacientes requirió FiO2 ≥50 %.
El 24 % de los pacientes mostraron características de SDRA leve, moderado el 52 % y grave el 24 % en el 1.er día de hospitalización en la UCI.
Los fármacos que bloquean la conducción neuromuscular se utilizaron en el 88 % de los pacientes ventilados, y la posición en decúbito prono en el 70 % de los enfermos. El 8 % de todos los pacientes (15 % en el subgrupo de SDRA grave) requirió el uso de OMEC.
En cuanto a las complicaciones, se diagnosticó neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP, ventilator associated pneumonia) en el 58 % de los pacientes intubados en el primer día de estancia en la UCI, y en el 28 % de los pacientes se diagnosticó una AKI que requería terapia de reemplazo renal. Se diagnosticaron complicaciones tromboembólicas en el 17 %, y en el 9 % embolismo pulmonar.
La mortalidad a los 90 días en el grupo de estudio fue del 31 %. En el subgrupo diagnosticado con SDRA leve la mortalidad fue del 30 %, en el moderado 34 % y en el grave 50 %. La mortalidad entre los pacientes que no requirieron intubación durante su estancia en la UCI fue solo del 11 %.
El análisis multifactorial mostró que los factores de riesgo de muerte independientes incluían edad avanzada, diabetes diagnosticada (RR 1,51 [IC 95 % 1,28-1,78] p <0,001), obesidad de alto grado (para un IMC ≥40; RR 2,05 (IC 95 % 1,28-3,27] p <0,001), inmunosupresión, componente renal (RR 2,38 [IC 95 % 1,81-3,13] p <0,001) y cardiovascular (RR 1,79 [IC 95 % 1,52-2,11] p <0,001) de la escala SOFA, bajo valor de PaO2/FiO2 y rápido incremento de los síntomas desde el inicio de la enfermedad hasta el ingreso en la UCI.
Comentario
El artículo descrito es uno de los mayores estudios observacionales prospectivos de pacientes con COVID-19 que requieren cuidados intensivos. Entre las observaciones más interesantes cabe mencionar el hecho de que, con la duración del estudio, la tasa de mortalidad entre los pacientes disminuyó, probablemente como resultado del continuo mejoramiento de los conocimientos sobre la fisiopatología y el tratamiento de la COVID-19 y el uso más extendido de la oxigenoterapia de alto flujo y de la ventilación no invasiva.
El estudio también observó la necesidad de utilizar valores elevados de ventilación mecánica; estudios previos han demostrado que en el grupo de pacientes con SDRA ventilados con energía >17 J/min, el riesgo de muerte aumenta. Esto indica la necesidad de una terapia de SDRA de alta calidad que conserve los pulmones en pacientes con COVID-19.
También llamó la atención de los autores la alta frecuencia de complicaciones tromboembólicas, con una frecuencia posiblemente subestimada de embolismo pulmonar (la TC en el algoritmo del embolismo pulmonar no formaba parte del estándar de atención); probablemente esto está relacionada con la fisiopatología de la infección por SARS-CoV-2.
Una observación importante de los investigadores es la alta frecuencia en la administración de miorrelajantes esqueléticos y la prevalencia de la ventilación en la posición decúbito prono. Al comparar estos resultados con los datos del estudio LUNG-SAFE, debemos alegrarnos de que estos tratamientos probados para pacientes con SDRA grave se utilicen con mayor frecuencia.
También vale la pena señalar el tiempo de hospitalización, significativamente más largo de los enfermos con SDRA en el curso de la COVID-19 en comparación con SDRA por otras razones (también en el ejemplo del estudio LUNG-SAFE) (26 días vs. 14 días), lo que explica la escasez cada vez mayor de camas de cuidados intensivos durante la pandemia de COVID-19 y requiere una reorganización de la atención de los enfermos en estado crítico.
