COVID prolongada y síndrome pos‑COVID: ¿qué son?

03.02.2021
Co to jest „long COVID” i „post COVID syndrome”?
Weronika Rymer (MD, PhD)

Siglas y abreviaturas: COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) — Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, NICE — National Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido), OMS — Organización Mundial de la Salud, POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) — síndrome de taquicardia ortostática postural, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave

¿Qué son la COVID prolongada y el síndrome pos-COVID? ¿Cómo de frecuente es este fenómeno? ¿Cuáles son sus síntomas? ¿Cuál es el manejo diagnóstico y terapéutico?

La mayoría de las personas que han sufrido una infección por SARS-CoV-2 recuperan la salud por completo varias semanas después. Sin embargo, en ocasiones los síntomas no remiten del todo, o incluso después de una enfermedad leve, el paciente refiere distintas afecciones durante semanas. En su momento, los pacientes introdujeron el término long COVID (COVID prolongada), que ya se ha establecido en los medios de comunicación tradicionales y en las redes sociales. Elisa Perego, una mujer de Lombardía, fue la primera persona en usar #LongCovid en Twitter para describir su enfermedad prolongada y resumir sus afecciones. En junio, este término pasó de las redes sociales a los medios de comunicación tradicionales, cuando se cubrió la noticia de cómo el médico Jake Suett se unió a un grupo de apoyo para pacientes.1

COVID prolongada y síndrome pos-COVID todavía no son términos médicos ampliamente aprobados. No obstante, en la literatura especializada ya empiezan a aparecer artículos que describen los síntomas persistentes durante más de 3-4 semanas o las distintas afecciones que refieren los pacientes después de una infección por SARS-CoV-2.2 Al no existir una definición oficial, Trisha Greenhalgh et al.3 propusieron la siguiente clasificación en su artículo
1) COVID-19 prolongada (extended COVID-19): para los casos en los que los síntomas persisten durante >3 semanas desde que se manifestara la infección
2) COVID-19 crónica (chronic COVID-19): en caso de que las afecciones persistan durante >12 semanas desde la aparición de los primeros síntomas.
Asimismo, los autores de este trabajo han sugerido que el criterio que la infección por SARS-CoV-2 se haya diagnosticado por métodos de laboratorio no sea condición necesaria para diagnosticar la COVID-19 prolongada o crónica, ya que muchas personas no se hacen las pruebas o estas arrojan resultados falsos negativos aunque los signos clínicos y los datos epidemiológicos apunten a la COVID-19. Por su parte, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) británico, en cooperación con la Scottish Intercollegiate Guidelines Network y The Royal College of General Practitioners, definió por primera vez las siguientes formas de COVID-19 en sus guías publicadas el 30 de octubre de 2020:
1) COVID-19 aguda (acute COVID-19): afecciones y síntomas de la COVID-19 que duran hasta 4 semanas
2) COVID-19 prolongada sintomática (ongoing symptomatic COVID-19): afecciones y síntomas de la COVID-19 que duran entre 4 y 12 semanas
3) síndrome pos-COVID-19 (post-COVID-19 syndrome): afecciones y síntomas que se desarrollan durante o después de la COVID-19, duran >12 semanas y no se deben a otro diagnóstico.4

Varios autores de publicaciones científicas sobre este tema estiman que aproximadamente un 10-20 % de las personas que han tenido COVID-19 refieren malestar persistente y una falta de recuperación >3 semanas después de que enfermaran, y el 1-3 % todavía 12 semanas después. Sin embargo, las encuestas multicéntricas sugieren que este porcentaje es mayor.5 Muchos pacientes que ingresaron en un hospital debido a la COVID-19 recibieron el alta antes de recuperarse por completo. En el grupo de 384 personas analizadas por Mandal et al. (mediana de edad 59,9 años, 66 % con enfermedades concomitantes), la recuperación completa se produjo aproximadamente 90 días (mediana) después de que enfermaran. 53 % de estas personas refirieron disnea, 34 % tos, 69 % fatiga y el 14,6 % sufrieron depresión. De los 244 pacientes que se sometieron a una radiografía de control, solo el 62 % presentaron una imagen totalmente normal. En el 2 % no hubo mejoría alguna, y en el 9 % se produjo un empeoramiento significativo que requirió un diagnóstico neumológico más minucioso.2 No obstante, se ha observado que los síntomas persistentes tras una infección por SARS-CoV-2 también afectan a las personas diagnosticadas de COVID-19 leve sin enfermedades concomitantes. En una encuesta telefónica realizada en EE.UU. que incluyó a personas adultas con infección confirmada por laboratorio y tratamiento ambulatorio, aproximadamente el 35 % afirmaron que todavía no habían recuperado la salud 2-3 semanas después del test de diagnóstico de la COVID-19. Entre estas personas también se encontraban jóvenes sin enfermedades concomitantes. Una de cada cinco personas de 18-34 años hasta entonces sanas no se recuperó en ese período.6

Los síntomas referidos por los pacientes después de una infección aguda son muy variados: pueden ser generalizados (fiebre, dolor, fatiga), respiratorios (tos, disnea), cardiovasculares (presión y dolor de tórax, palpitaciones), neuropsiquiátricos (trastornos neurocognitivos descritos por los pacientes como "niebla mental", trastornos de la concentración y la memoria, cefaleas, trastornos del sueño, síntomas de neuropatía periférica [hormigueo y entumecimiento], vértigo, delirios [en personas mayores]), digestivos (dolor abdominal, náuseas, diarrea, trastornos del apetito [anorexia incluida]), locomotores (mialgias, artralgias), psiquiátricos (depresión, ansiedad), sensoriales y de garganta (dolores de oídos, acúfenos, trastornos del olfato y el gusto, dolor de garganta) y cutáneos (exantema).4 Asimismo, se han observado síntomas asociados a la coagulación y trastornos metabólicos, por ejemplo dificultades para controlar la diabetes.3 También se han documentado secuelas de la infección por SARS-CoV-2 como miocarditis, insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo cardíaco y complicaciones trombóticas.5 Además, ha habido casos de encefalitis posinfecciosa.7 En los otros coronavirus que producen infecciones graves (SARS y MERS), también se han descrito síntomas similares del aparato respiratorio, el sistema musculoesquelético, el sistema nervioso y otros. No se conoce la causa de los síntomas persistentes, pero probablemente comprenda varios mecanismos fisiopatológicos distintos, incluida una reacción inflamatoria con un componente de vasculitis.5 Los autores de este artículo también han visto a algunos pacientes cuya visión empeoró en el curso de la COVID-19, así como pacientes que sufrieron artritis persistente durante varias semanas después de la infección por SARS-CoV-2.

Halpin et al. señalan que, desde el punto de vista de la práctica médica, la COVID-19 prolongada y crónica, al ser complicaciones multisistémicas, requieren adoptar un enfoque multidisciplinar y ocuparse no solo de la parte física, sino también de la cognitiva, psicológica, social y profesional del enfermo.8 Asimismo, postulan que el médico de cabecera examine a sus pacientes que hayan sufrido COVID-19 y que la información obtenida de la anamnesis y la exploración física determine el tipo de pruebas de laboratorio e imagen y las consultas especializadas. No siempre es necesario realizar pruebas adicionales, pero pueden ayudar a determinar la causa de la enfermedad y descartar complicaciones graves como miocarditis, una enfermedad tromboembólica, etc. El recuadro 1 presenta el protocolo de diagnóstico propuesto.

Recuadro 1

Procedimiento recomendado durante la visita de control de un paciente pos‑COVID

1Anamnesis sobre la COVID-19 y las enfermedades concomitantes Averiguar la fecha de aparición de los primeros síntomas y la cronología de aparición de los siguientes;
considerar también los síntomas de trastornos neurocognitivos y psiquiátricos;
determinar si se han producido complicaciones durante la COVID-19 (p. ej. insuficiencia renal, complicaciones tromboembólicas, etc.);
definir las afecciones que refiere el paciente en la actualidad y cuál es su intensidad;
averiguar si el paciente presenta enfermedades concomitantes, y si fuera el caso, cuáles;
determinar si la COVID-19 ha influido en su desarrollo y tratamiento
2 Exploración física Examinar al paciente minuciosamente;
además, medir la temperatura, la presión sanguínea, el pulso y la saturación de oxígeno
3 Pruebas de laboratorioa Ordenar: hemograma con valoración del porcentaje de leucocitos, electrólitos, enzimas hepáticas y parámetros de la función renal, troponina, proteína C reactiva, dímero D, creatina-cinasa, ferritina, péptido natriurético tipo B (PNB), TSH y hormonas tiroideas, análisis general de orina
4 Exploraciones complementarias Radiografía de tórax
ECG
5 Consultas especializadas En función de las anomalías detectadas
a En función de las anomalías detectadas en la anamnesis y la exploración física sobre la base de las publicaciones 4 y 8 de la bibliografía

La British Thoracic Society (BTS) recomienda controlar a los pacientes que necesitaron hospitalización y oxigenoterapia 4-6 semanas después del alta, hacerles una radiografía de tórax 12 semanas después y realizar pruebas de detección de trombosis.9 Por su parte, los autores de las guías del NICE recomiendan derivar a un diagnóstico urgente a todas las personas con síntomas que apunten a complicaciones potencialmente mortales, como hipoxemia grave durante el ejercicio, síntomas de enfermedad pulmonar grave, dolor torácico y síndrome inflamatorio multisistémico (en niños).4 Conviene examinar de forma adicional a los pacientes que refieran disnea crónica o recurrente por si presentaran hipoxia latente.8 El paciente puede controlar la saturación de oxígeno (SpO2) por su cuenta en casa mediante un pulsioxímetro durante 3-5 días. Además, se puede determinar la SpO2 en reposo y (si no hay contraindicaciones) después de hacer sentadillas durante 1 minuto lo más rápido posible. Un descenso del 3 % de la saturación sugiere la presencia de trastornos y requiere profundizar en el diagnóstico neumológico.8 Durante esta prueba, también se recomienda medir el pulso y valorar la intensidad de la disnea.4 En las personas con síntomas que apunten a un síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), por ejemplo palpitaciones cardíacas o mareos en bipedestación, se debe medir la presión sanguínea y el pulso en bipedestación y decúbito (test activo de bipedestación de 3 minutos, o 10 minutos en caso de sospechar POTS u otra forma de disfunción autonómica).4

El manejo terapéutico depende de las anomalías que se detecten. Después de descartar las complicaciones graves de la COVID-19, el manejo se basa en un tratamiento sintomático que ayude a la recuperación. La tabla 1 expone las recomendaciones generales propuestas por Halpin et al. en caso de producirse ciertos síntomas y la tabla 2 presenta las recomendaciones relativas a la actividad física. Los pacientes que hayan sufrido una COVID-19 grave pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar. (...)

Tabla 1. Actuación recomendada en ciertos síntomas
Síntoma Actuación Observaciones
Tos persistente (>1 semana según la definición de la British Thoracic Society) – De causa conocida (p. ej. sobreinfección bacteriana): manejo recomendado por las guías de la enfermedad en cuestión
– En el resto de casos: ejercicios respiratorios (técnica de control de la respiración)
La técnica "control de la respiración" sirve para normalizar los patrones respiratorios, aumentar la capacidad de los músculos respiratorios (diafragma incluido) y, por consiguiente, reducir el gasto energético, la irritación de las vías respiratorias y la sensación de disnea y fatiga
Disnea Ejercicios respiratoriosSin tratamiento farmacológico disponible si no se determina la causa; se recomienda descartar la hipoxia latente; en caso de confirmar hipoxia, valorar las indicaciones para la oxigenoterapia
Fatiga crónica Sin manejo determinado;
se puede considerar que el paciente reanude la actividad física gradualmente si no hay contraindicaciones (véase tabla 2), pero se debe interrumpir en caso de que los síntomas empeoren
Sin tratamiento farmacológico disponible
Fiebre Antipiréticos, p. ej. paracetamol
Complicaciones neurológicas – Complicaciones poco frecuentes pero graves, p. ej. ACV: es necesario derivar al paciente al neurólogo, quien se deberá encargar del tratamiento
– Cefaleas, mareos y trastornos neurocognitivos ("niebla mental"): tratamiento sintomático, apoyo
Trastornos neurocognitivos y depresión: se puede considerar la evaluación por parte de un psicólogo y un psiquiatra; conviene recordar que algunos síntomas de la COVID-19 pueden alterar las pruebas realizadas durante el examen psicológico (p. ej. el test PHQ9 para evaluar la gravedad de la ansiedad y la depresión)
Tabla 2. Recomendaciones sobre la rehabilitación motora y la reanudación de la actividad física
Gravedad de la COVID-19 Recomendación sobre la actividad física
Asintomática, personas de contacto Actividad física normal respetando las reglas del aislamiento
Síntomas leves Actividad física ligera (≤3 MET o equivalente), pero limitando los períodos de sedentarismo Si los síntomas empeoran, se deben aumentar los períodos de reposo. Evitar entrenamientos largos y agotadores o actividades de mucha intensidad
COVID-19 leve o moderada Ejercicios de estiramiento y fuerza de baja intensidad durante la primera semana. Evitar entrenamientos de alta intensidad. Si los síntomas empeoran, se debe prolongar el período sin ejercicios intensivos
COVID-19 con los siguientes síntomas: dolor de garganta muy intensivo, dolores osteomusculares, disnea, sensación de agotamiento, dolor torácico, tos, fiebre Evitar ejercicio físico de intensidad >3 MET o equivalente durante 2-3 semanas tras la remisión de los síntomas
Pacientes que han tenido linfopenia confirmada o han necesitado oxigenoterapia Consultar con el especialista antes de retomar la actividad física
Pacientes que hayan sufrido un incidente cardiovascular Consultar con el especialista antes de retomar la actividad física
MET — equivalente metabólico
A partir de las publicaciones 8 y 10 de la bibliografía

Bibliografía:

1. Callard F., Perego E., How and why patients made Long Covid, Soc. Sci. Med., 2021; 268: 113 426. doi: 10.1016/j.socscimed.2020.113 426
2. Mandal S., Barnett J., Brill S.E. y cols., ARC Study Group. ‘Long-COVID’: a cross-sectional study of persisting symptoms, biomarker and imaging abnormalities following hospitalisation for COVID-19, Thorax, 2020. doi: 10.1136/thoraxjnl-2020-215 818
3. Greenhalgh T., Knight M., A’Court C. y cols., Management of post-acute covid-19 in primary care, BMJ, 2020; 370: m3026. doi: 10.1136/bmj.m3026
4. NICE: COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline [NG188], fecha de publicación en la página web: 18.12.2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng188
5. Ladds E., Rushforth A., Wieringa S. y cols., Persistent symptoms after Covid-19: qualitative study of 114 “long Covid” patients and draft quality principles for services, BMC Health Serv. Res., 2020; 20: 1144. doi: 10.1186/s12 913-020-06 001-y
6. Tenforde M.W., Kim S.S., Lindsell C.J. y cols., Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network – United States, March–June 2020, MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2020; 69: 993–998. doi: http://dx.doi.org/10.15 585/mmwr.mm6930e1
7. Picod A., Dinkelacker V., Savatovsky J. y cols., SARS-CoV-2-associated encephalitis: arguments for a post-infectious mechanism, Crit. Care., 2020; 24: 658. doi: 10.1186/s13 054-020-03 389-1
8. Halpin S., O’Connor R., Sivan M., Long COVID and chronic COVID syndromes [published online ahead of print, 2020 Oct 9], J. Med. Virol., 2020; 10.1002/jmv.26 587. doi:10.1002/jmv.26 587
9. British Thoracic Society: British Thoracic Society guidance on respiratory follow up of patients with a clinico-radiological diagnosis of COVID-19 pneumonia. 2020. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/quality-improvement/covid-19/resp-follow-up-guidance-post-covidpneumonia/
10. Barker-Davies R.M., O’Sullivan O., Senaratne K.P.P. y cols., The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation, Br. J. Sports Med., 2020; doi: 10.1136/bjsports-2020-102 596
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