COVID prolongada y síndrome pos‑COVID: ¿qué son?

Siglas y abreviaturas: COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) — Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, NICE — National Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido), OMS — Organización Mundial de la Salud, POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) — síndrome de taquicardia ortostática postural, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave

¿Qué son la COVID prolongada y el síndrome pos-COVID? ¿Cómo de frecuente es este fenómeno? ¿Cuáles son sus síntomas? ¿Cuál es el manejo diagnóstico y terapéutico?

La mayoría de las personas que han sufrido una infección por SARS-CoV-2 recuperan la salud por completo varias semanas después. Sin embargo, en ocasiones los síntomas no remiten del todo, o incluso después de una enfermedad leve, el paciente refiere distintas afecciones durante semanas. En su momento, los pacientes introdujeron el término long COVID (COVID prolongada), que ya se ha establecido en los medios de comunicación tradicionales y en las redes sociales. Elisa Perego, una mujer de Lombardía, fue la primera persona en usar #LongCovid en Twitter para describir su enfermedad prolongada y resumir sus afecciones. En junio, este término pasó de las redes sociales a los medios de comunicación tradicionales, cuando se cubrió la noticia de cómo el médico Jake Suett se unió a un grupo de apoyo para pacientes.¹

COVID prolongada y síndrome pos-COVID todavía no son términos médicos ampliamente aprobados. No obstante, en la literatura especializada ya empiezan a aparecer artículos que describen los síntomas persistentes durante más de 3-4 semanas o las distintas afecciones que refieren los pacientes después de una infección por SARS-CoV-2.² Al no existir una definición oficial, Trisha Greenhalgh et al.³ propusieron la siguiente clasificación en su artículo
1) COVID-19 prolongada (extended COVID-19): para los casos en los que los síntomas persisten durante >3 semanas desde que se manifestara la infección
2) COVID-19 crónica (chronic COVID-19): en caso de que las afecciones persistan durante >12 semanas desde la aparición de los primeros síntomas.
Asimismo, los autores de este trabajo han sugerido que el criterio que la infección por SARS-CoV-2 se haya diagnosticado por métodos de laboratorio no sea condición necesaria para diagnosticar la COVID-19 prolongada o crónica, ya que muchas personas no se hacen las pruebas o estas arrojan resultados falsos negativos aunque los signos clínicos y los datos epidemiológicos apunten a la COVID-19. Por su parte, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) británico, en cooperación con la Scottish Intercollegiate Guidelines Network y The Royal College of General Practitioners, definió por primera vez las siguientes formas de COVID-19 en sus guías publicadas el 30 de octubre de 2020:
1) COVID-19 aguda (acute COVID-19): afecciones y síntomas de la COVID-19 que duran hasta 4 semanas
2) COVID-19 prolongada sintomática (ongoing symptomatic COVID-19): afecciones y síntomas de la COVID-19 que duran entre 4 y 12 semanas
3) síndrome pos-COVID-19 (post-COVID-19 syndrome): afecciones y síntomas que se desarrollan durante o después de la COVID-19, duran >12 semanas y no se deben a otro diagnóstico.⁴

Varios autores de publicaciones científicas sobre este tema estiman que aproximadamente un 10-20 % de las personas que han tenido COVID-19 refieren malestar persistente y una falta de recuperación >3 semanas después de que enfermaran, y el 1-3 % todavía 12 semanas después. Sin embargo, las encuestas multicéntricas sugieren que este porcentaje es mayor.⁵ Muchos pacientes que ingresaron en un hospital debido a la COVID-19 recibieron el alta antes de recuperarse por completo. En el grupo de 384 personas analizadas por Mandal et al. (mediana de edad 59,9 años, 66 % con enfermedades concomitantes), la recuperación completa se produjo aproximadamente 90 días (mediana) después de que enfermaran. 53 % de estas personas refirieron disnea, 34 % tos, 69 % fatiga y el 14,6 % sufrieron depresión. De los 244 pacientes que se sometieron a una radiografía de control, solo el 62 % presentaron una imagen totalmente normal. En el 2 % no hubo mejoría alguna, y en el 9 % se produjo un empeoramiento significativo que requirió un diagnóstico neumológico más minucioso.² No obstante, se ha observado que los síntomas persistentes tras una infección por SARS-CoV-2 también afectan a las personas diagnosticadas de COVID-19 leve sin enfermedades concomitantes. En una encuesta telefónica realizada en EE.UU. que incluyó a personas adultas con infección confirmada por laboratorio y tratamiento ambulatorio, aproximadamente el 35 % afirmaron que todavía no habían recuperado la salud 2-3 semanas después del test de diagnóstico de la COVID-19. Entre estas personas también se encontraban jóvenes sin enfermedades concomitantes. Una de cada cinco personas de 18-34 años hasta entonces sanas no se recuperó en ese período.⁶

Los síntomas referidos por los pacientes después de una infección aguda son muy variados: pueden ser generalizados (fiebre, dolor, fatiga), respiratorios (tos, disnea), cardiovasculares (presión y dolor de tórax, palpitaciones), neuropsiquiátricos (trastornos neurocognitivos descritos por los pacientes como "niebla mental", trastornos de la concentración y la memoria, cefaleas, trastornos del sueño, síntomas de neuropatía periférica [hormigueo y entumecimiento], vértigo, delirios [en personas mayores]), digestivos (dolor abdominal, náuseas, diarrea, trastornos del apetito [anorexia incluida]), locomotores (mialgias, artralgias), psiquiátricos (depresión, ansiedad), sensoriales y de garganta (dolores de oídos, acúfenos, trastornos del olfato y el gusto, dolor de garganta) y cutáneos (exantema).⁴ Asimismo, se han observado síntomas asociados a la coagulación y trastornos metabólicos, por ejemplo dificultades para controlar la diabetes.³ También se han documentado secuelas de la infección por SARS-CoV-2 como miocarditis, insuficiencia cardíaca, trastornos del ritmo cardíaco y complicaciones trombóticas.⁵ Además, ha habido casos de encefalitis posinfecciosa.⁷ En los otros coronavirus que producen infecciones graves (SARS y MERS), también se han descrito síntomas similares del aparato respiratorio, el sistema musculoesquelético, el sistema nervioso y otros. No se conoce la causa de los síntomas persistentes, pero probablemente comprenda varios mecanismos fisiopatológicos distintos, incluida una reacción inflamatoria con un componente de vasculitis.⁵ Los autores de este artículo también han visto a algunos pacientes cuya visión empeoró en el curso de la COVID-19, así como pacientes que sufrieron artritis persistente durante varias semanas después de la infección por SARS-CoV-2.

Halpin et al. señalan que, desde el punto de vista de la práctica médica, la COVID-19 prolongada y crónica, al ser complicaciones multisistémicas, requieren adoptar un enfoque multidisciplinar y ocuparse no solo de la parte física, sino también de la cognitiva, psicológica, social y profesional del enfermo.⁸ Asimismo, postulan que el médico de cabecera examine a sus pacientes que hayan sufrido COVID-19 y que la información obtenida de la anamnesis y la exploración física determine el tipo de pruebas de laboratorio e imagen y las consultas especializadas. No siempre es necesario realizar pruebas adicionales, pero pueden ayudar a determinar la causa de la enfermedad y descartar complicaciones graves como miocarditis, una enfermedad tromboembólica, etc. El recuadro 1 presenta el protocolo de diagnóstico propuesto.

La British Thoracic Society (BTS) recomienda controlar a los pacientes que necesitaron hospitalización y oxigenoterapia 4-6 semanas después del alta, hacerles una radiografía de tórax 12 semanas después y realizar pruebas de detección de trombosis.⁹ Por su parte, los autores de las guías del NICE recomiendan derivar a un diagnóstico urgente a todas las personas con síntomas que apunten a complicaciones potencialmente mortales, como hipoxemia grave durante el ejercicio, síntomas de enfermedad pulmonar grave, dolor torácico y síndrome inflamatorio multisistémico (en niños).⁴ Conviene examinar de forma adicional a los pacientes que refieran disnea crónica o recurrente por si presentaran hipoxia latente.⁸ El paciente puede controlar la saturación de oxígeno (SpO₂) por su cuenta en casa mediante un pulsioxímetro durante 3-5 días. Además, se puede determinar la SpO₂ en reposo y (si no hay contraindicaciones) después de hacer sentadillas durante 1 minuto lo más rápido posible. Un descenso del 3 % de la saturación sugiere la presencia de trastornos y requiere profundizar en el diagnóstico neumológico.⁸ Durante esta prueba, también se recomienda medir el pulso y valorar la intensidad de la disnea.⁴ En las personas con síntomas que apunten a un síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), por ejemplo palpitaciones cardíacas o mareos en bipedestación, se debe medir la presión sanguínea y el pulso en bipedestación y decúbito (test activo de bipedestación de 3 minutos, o 10 minutos en caso de sospechar POTS u otra forma de disfunción autonómica).⁴

El manejo terapéutico depende de las anomalías que se detecten. Después de descartar las complicaciones graves de la COVID-19, el manejo se basa en un tratamiento sintomático que ayude a la recuperación. La tabla 1 expone las recomendaciones generales propuestas por Halpin et al. en caso de producirse ciertos síntomas y la tabla 2 presenta las recomendaciones relativas a la actividad física. Los pacientes que hayan sufrido una COVID-19 grave pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar. (...)