Novedades en el tratamiento y la prevención de la COVID-19. Parte 1

Siglas y abreviaturas: ACR — American College of Rheumatology, COVID-19 (coronavirus disease) — enfermedad por coronavirus 2019, IL-6 — interleucina 6, IGIV — inmunoglobulina intravenosa, JAK (Janus-activated kinases) — cinasas Janus, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave

¿Se puede vacunar contra la COVID-19 a los pacientes con enfermedades autoinmunes? ¿Se debe modificar el tratamiento inmunomodulador antes o después de la vacunación?

G.G.: En marzo de 2021, el American College of Rheumatology (ACR) publicó su posición sobre el uso de las vacunas de ARNm aprobadas en EE.UU. (las vacunas de vector no se habían aprobado cuando se redactó la posición).¹

Los pacientes con enfermedades reumáticas se pueden vacunar contra la COVID-19 de igual forma que el resto de personas. En algunos pacientes de este grupo (p. ej. los que reciben rituximab, los pacientes con lupus eritematoso sistémico que reciben un tratamiento citotóxico y glucocorticoides a dosis altas), el riesgo de infección, enfermedad grave y complicaciones puede ser mayor, y la eficacia de la vacuna puede ser menor en comparación con la población general. Si es posible, se debe vacunar a los pacientes mientras el control de la enfermedad sea bueno.

En la mayoría de casos, no es necesario modificar las dosis de los fármacos inmunomoduladores antes de la vacunación. Sin embargo, el ACR recomienda retrasar la vacunación en los pacientes que estén recibiendo rituximab. La primera dosis se debe administrar 4 semanas antes del siguiente ciclo de rituximab, siempre y cuando el riesgo de infección por SARS-CoV-2 sea bajo o se pueda reducir mediante las medidas de prevención adecuadas. No se debe administrar abatacept VSc en la semana anterior a la primera dosis de la vacuna, y si se administra iv., la primera dosis de la vacuna se debe poner 4 semanas después de la última dosis del fármaco; no es necesario modificar el tratamiento para la segunda dosis de la vacuna.

Por otro lado, no es necesario retrasar la vacunación ni modificar el tratamiento inmunomodulador en los enfermos que estén recibiendo un fármaco inmunosupresor (micofenolato de mofetilo, azatioprina, ciclofosfamida iv. y VO), un fármaco modificador de la enfermedad convencional (hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida), un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF), un inhibidor de la interleucina (IL) 1 (anakinra, canakinumab), un inhibidor de la IL-6R (sarilumab, tocilizumab), un inhibidor de la IL-17 (ixekizumab, secukinumab), un inhibidor de la IL-12/23 (ustekinumab), un inhibidor de la IL-23 (baricitinib, tofacitinib, upadacitinib), belimumab, un inhibidor oral de la calcineurina, glucocorticoides (en dosis equivalente a <20 mg/d de prednisona; no se ha alcanzado un consenso en cuanto a las dosis superiores) o inmunoglobulinas intravenosas (IGIV).

Después de vacunar contra la COVID-19, se recomienda interrumpir la administración de algunos fármacos si la enfermedad está bien controlada. Según la posición de la ACR, esto se aplica a 

1) metotrexato e inhibidores de JAK: se debe interrumpir la administración del fármaco una semana antes de cada dosis de la vacuna
2) abatacept VSc: se debe interrumpir una semana antes (véase más arriba) y una semana después de la primera dosis de la vacuna (sin interrupción tras la segunda dosis); iv.: si la primera dosis de la vacuna se administra 4 semanas después de la última dosis de abatacept, la siguiente dosis del fármaco se debe retrasar una semana (es decir, se debe administrar 5 semanas después de la anterior); no es necesario modificar el tratamiento para la administración de la segunda dosis de la vacuna
3) ciclofosfamida iv.: su administración se debe programar aproximadamente una semana después de la vacuna (se aplica en ambas dosis)
4) rituximab: se debe interrumpir y administrar 1-2 semanas después de la segunda dosis de la vacuna.

Por contra, después de la vacunación no es necesario modificar la dosificación de los fármacos inmunosupresores (micofenolato de mofetilo, azatioprina, ciclofosfamida VO), los fármacos modificadores de la enfermedad convencionales (hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida), los inhibidores del TNF, los inhibidores de interleucinas (IL-1, IL-6R, IL-17, IL-12/23, IL-23), apremilast, belimumab, los inhibidores orales de la calcineurina, los glucocorticoides (independientemente de la dosis) y las IGIV.