¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de la espondilitis anquilosante?

Las guías del ACR publicadas el año pasado son otro intento (tras las guías actualizadas en 2010 de la ASAS/EULAR) de resumir los conocimientos acerca del tratamiento de la espondilitis anquilosante. Se diferenciaron recomendaciones separadas tanto para la forma activa como para la estable de la espondilitis anquilosante. Además, por primera vez se publicaron recomendaciones para la forma no radiográfica de la espondilitis axial.

Al definir el grado de actividad de las enfermedades reumáticas hay que basarse en la aplicación de escalas clínicas específicas. En el caso de las espondilitis anquilosante en la práctica clínica diaria son las escalas BASDAI y ASDAS. Una actividad baja de la espondilitis anquilosante es un valor BASDAI por debajo de 4 y un resultado de ASDAS por debajo de 1,3. No obstante, hemos de apuntar que ambas escalas pueden no ser fiables en la valoración de la actividad inflamatoria real, ya que la escala BASDAI se basa solamente en la valoración de la intensidad de la enfermedad por el propio paciente. La escala ASDAS es más objetiva, al tener en cuenta además la concentración de proteína C-reactiva o la VHS (se prefiere la proteína C-reactiva). La manera más objetiva de valorar la inflamación activa es demostrar por RMN un edema de la médula del hueso subcondral en las articulaciones sacroilíacas. Sin embargo, por razones obvias, la RMN por ahora no puede utilizarse para el control de la enfermedad.

En pacientes con una forma activa de la enfermedad, las guías, igual que antes, recomiendan el uso de los AINE. La elección del preparado concreto dependerá tanto del médico como del paciente (tras incluir el riesgo individual de complicaciones cardiovasculares y gastrointestinales). Todavía se sugiere que en pacientes "activos" los AINE deberían usarse de manera continua a las dosis máximas toleradas (de actividad antinflamatoria), sin embargo a causa de los efectos adversos hay que sugerir al paciente las denominadas vacaciones sin AINE. Han aparecido nuevos datos que sugieren que no hay diferencia entre frenar la progresión radiológica de la espondilitis anquilosante en pacientes que toman AINE de manera continua o a demanda. No obstante, estos datos requieren ser confirmados en ensayos clínicos bien planificados. A su vez, en pacientes con un estado inflamatorio activo, los AINE probablemente disminuyen el riesgo de complicaciones cardiovasculares y la mortalidad. En la actualidad parece que hay que suprimir el uso continuo de AINE en pacientes con la forma estable de la enfermedad, definida como:
1) índice BASDAI <4 y concentración normal de proteína C-reactiva, o 
2) índice ASDAS <1,3.

En el tratamiento de la forma axial de la espondiloartropatía no se recomiendan fármacos antirreumáticos de acción lenta (FARAL, SAARD – slow-acting antirheumatic drugs), tales como la sulfasalazina, el metotrexato o la leflunomida. Su uso está justificado en la aparición concomitante de la artritis periférica. No se ha demostrado la eficacia de los FARAL en caso de otros síntomas periféricos (entesitis, dactilitis). En estos casos tras la ineficacia de los AINE y de las infiltraciones locales de glucocorticoides hay que aplicar un inhibidor de TNF. Según las nuevas guías del ACR el uso de FARAL debe ser considerado solo en el caso de ineficacia o contraindicaciones del uso de los inhibidores del TNF. Lo que es interesante, a diferencia de la AR, no se ha demostrado la influencia del metotrexato en la disminución del riesgo de ineficacia secundaria del tratamiento biológico relacionado con la producción de anticuerpos antifármaco (por eso en esta indicación usamos un inhibidor del TNF en monoterapia).

Los expertos del ACR hacen una fuerte recomendación del uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) en adultos con espondilitis anquilosante activa, que no responde a los AINE. Ninguno de los inhibidores del TNF se considera de elección. Solo en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal no específica o con iritis recurrente deberían usarse anticuerpos monoclonales y no el etanercept. La duración del tratamiento antes de considerar el tratamiento con inhibidores del TNF es de 4 semanas (p. ej. el primer AINE durante 3 semanas, el segundo durante 1 semana). En las recomendaciones del ACR todavía no se han incluido los nuevos fármacos biológicos, sobre los que se descubren datos cada vez mejores acerca de su eficacia en las espondiloartropatías inflamatorias: hay que mencionar el anticuerpo anti-IL-17 (secukinumab) y el anticuerpo anti-IL-12/23 (ustekinumab).

Una novedad en la guía del ACR es establecer recomendaciones separadas para una espondiloartropatía axial no radiográfica. Los pacientes con esta forma de la enfermedad cumplen con los criterios de diagnóstico de la espondiloartropatía axial de la ASAS de 2009, no obstante no cumplen con los criterios modificados de Nueva York (es decir, no tienen cambios estructurales avanzados en la radiografía de articulaciones sacroilíacas). En base a los resultados de ensayos clínicos bien diseñados se ha concluido que también en este grupo tras la ineficacia de los AINE hay que administrar un inhibidor del TNF. Hasta ahora el tratamiento con inhibidores del TNF en la espondiloartropatía axial no radiográfica no había sido aprobado en Estados Unidos, sin embargo sí es posible en Europa. No obstante, en estos casos es necesario demostrar la presencia de rasgos objetivos de la enfermedad: concentración elevada de proteína C-reactiva y/o de cambios inflamatorios activos, es decir de edema de médula ósea en la RMN. Al mismo tiempo son predictores de una buena respuesta al tratamiento con inhibidores del TNF.