Un método nuevo y eficaz en el tratamiento de la apnea central del sueño: neuroestimulación transvenosa

El estudio incluyó pacientes con apnea central del sueño (diagnosticada en base a los datos de la polisomnografía), de edad ≥18 años, con el AHI ≥20/h, incluidas ≥50 % de apneas centrales y ≥30 apneas centrales durante la polisomnografía (valorada por 1 persona, en un centro independiente, con aplicación del control de calidad). Del estudio fueron excluidos enfermos con contraindicaciones para la implantación del estimulador, con parálisis del nervio frénico, insuficiencia cardíaca en estadio D (según el ACC y la AHA), al menos un episodio cardiovascular en el período de ≤12 meses, apnea del sueño secundaria a opioides, e insuficiencia renal avanzada. En el estudio participaron enfermos de 31 hospitales de Estados Unidos, Alemania y Polonia.

A todos los enfermos les fue implantado un neuroestimulador (remedê, Respicardia, Estados Unidos). La unidad central se parece a la del marcapasos cardíaco. El aparato contiene dos electrodos: un sensor que se coloca en una vena impar u otra vena grande del tórax, que detecta la respiración en base al análisis de alteraciones de impedancia, y un electrodo que estimula el diafragma, colocado en la vena pericardiofrénica izquierda o en la vena braquiocefálica derecha. Los enfermos fueron asignados aleatoriamente, bien al grupo en el que se utilizó la estimulación durante 6 meses, o bien al grupo de control. Después de 6 meses de tratamiento se planificó el análisis de aquellos datos que se relacionaban con la eficacia del tratamiento. A continuación, durante los 6 meses siguientes, la estimulación se utilizó en todos los enfermos. A los 12 meses del tratamiento se planificó el análisis principal de la seguridad del tratamiento (valoración del porcentaje de enfermos en los que se observaron complicaciones severas). En el grupo experimental la estimulación se inició 1 mes después de la implantación de marcapasos. El aparato fue ajustado de manera que permitiera estimular el diafragma sin despertar al enfermo. El estudio fue una prueba abierta, es decir tanto los enfermos, como los médicos sabían a qué grupo pertenecían los pacientes, pero no lo sabía la persona que valoró los polisomnogramas. Los registros en el grupo experimental fueron realizados de tal manera que la estimulación del diafragma por el estimulador no fuera visible en el polisomnograma.

En el estudio participaron 151 enfermos. 73 fueron asignados al grupo experimental y 78 al grupo control. Se consiguió implantar el aparato de manera correcta en un 97 % de los enfermos (147 personas) en el primer intento. La duración promedia de la intervención fue de 2,7 horas. En el demás 3 % (4 enfermos) se decidió no implantar el estimulador por razones anatómicas. En 5 de las 147 personas (un 3 %) fue necesario modificar el lugar de colocación de los electrodos, lo que fue eficaz en 4 de ellas. A los 6 meses en el grupo tratado por neuroestimulación, en comparación con el grupo de control, se observaron los siguientes resultados.

• Había un porcentaje mucho mayor de enfermos con el índice AHI disminuido en ≥50 % en comparación con el valor inicial (51 % vs. 11 %, 95 % IC: 25-54, p <0,0001). Fue el principal punto final del estudio; analizado en grupos diferenciados de acuerdo con el tratamiento planificado, ITT. Según el acuerdo anterior, el análisis de los puntos finales adicionales iba a realizarse solo en el caso de resultados relacionados con el principal punto final de importancia estadística.
• Reducción significativa del número de apneas centrales por hora (–25,7±18,0 vs. 2,9±17,7; p <0,0001).
• Reducción significativa del índice AHI (–23,9±18,6) vs. 1,1±17,6; p <0,001), del número de despertares por una hora de sueño, cantidad de reducciones de la SaO₂ ≥4 %, agravamiento de somnolencia en la escala de Epworth y un aumento significativo del porcentaje de sueño REM.
• Un porcentaje similar de muertes (2 en cada grupo).

A los 12 meses el porcentaje de personas en las que no se observaron complicaciones severas fue de un 91 % (IC 95 %: 86-95). Los efectos secundarios de poca intensidad (molestias relacionadas con el tratamiento) aparecieron en un 37 % (27 de 73 enfermos) evaluados en el grupo tratado de manera activa. En 26 pacientes al reprogramar el aparato se consiguió eliminar las molestias, mientras que en 1 persona las molestias permanecieron.

Estos resultados muestran que el tratamiento aplicado fue eficaz, bien tolerado por los enfermos y seguro.