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Hartleb M., "Hepatologia – postepy 2015", Med. Prakt., 2016, 6: 45-55.
Siglas y abreviaturas:
25(OH)D — 25-hidroxivitamina D, AAD — antivirales de acción directa, CBP — cirrosis biliar primaria, CHC — carcinoma hepatocelular, FXR — receptor X fernesoide, IBP — inhibidor(es) de la bomba de protones, NAFL — esteatosis hepática no alcohólica, NAFLD — enfermedad hepática grasa no alcohólica, NASH — esteatohepatitis no alcohólica, OCA — ácido de obeticholic, RCT — prueba aleatorizada, RVS — respuesta viral sostenida, SEMS — stents metálicos autoexpandibles, UDCA — ácido ursodesoxicólico, VHC — virus de la hepatitis C
Nota: La selección de las publicaciones abarca el período incluido entre el 10.02.2015 y el 1.02.2016.
Hepatitis viral crónica
Continúa el debate sobre la credibilidad de sustituir la biopsia del hígado por la elastografía (evaluación de la rigidez hepática cuyos resultados se expresan en kilopascales [kPa]) en la valoración del grado de fibrosis. Mucha información sobre el uso de este método proviene de ensayos sobre la hepatitis viral tipo B o C.
En algunos centros estadounidenses se realizaron elastografías y biopsias de hígado con el fin de elegir los umbrales de lectura óptimos de la rigidez hepática que la clasifican como fibrosis hepática significativa (grado ≥F2), fibrosis hepática avanzada (grado ≥F3) y cirrosis hepática (grado F4).4 El diagnóstico de cada uno de estos estados influye en el tratamiento, en el pronóstico y en el seguimiento oncológico. La prueba constó de la fase de entrenamiento y de la fase de validación. En cada fase participaron otros anatomopatólogos. Se observó una muy buena repetibilidad de la valoración de la rigidez hepática entre científicos y en el mismo científico en dos pruebas (95-98 %). En la primera fase del estudio se estableció el umbral óptimo para diagnosticar fibrosis de grado ≥F2 en 8,4 kPa y para F4 en 12,8 kPa. En la segunda fase se confirmó que el empleo de tales valores umbral permitía diagnosticar fibrosis ≥F2 con una sensibilidad del 58 % y una especificidad del 75 %, y cirrosis con una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 85 %. Estos resultados son semejantes a los obtenidos por autores de centros europeos y asiáticos. Este estudio confirma el valor de la elastografía como alternativa para la biopsia del hígado, en la valoración del grado de fibrosis.
En la práctica clínica cada vez con mayor frecuencia se administran fármacos de efecto antiviral directo. Los nombres de fármacos, difíciles de memorizar, no son casuales. Para los inhibidores de la proteasa NS3/4A está reservado el sufijo -previr (p. ej. simeprevir), los inhibidores de la NS5A tienen la terminación -asvir (p. ej. daclatasvir), mientras que los inhibidores de la polimerasa NS5B terminan en -buvir (p. ej. sofosbuvir). Las reacciones adversas de los fármacos de efecto antiviral directo, que incluyen la sensación de cansancio, cefaleas, náuseas e insomnio, no constituyen un riesgo para los pacientes. Los fármacos de efecto antiviral directo eliminan el virus en un 95 % de los enfermos, independientemente de los intentos de tratamiento previos con interferón o del trasplante hepático. Sin embargo, no todos los problemas relacionados con las infecciones por VHC están resueltos. Sigue siendo problemático el tratamiento de enfermos con cirrosis hepática descompensada, insuficiencia renal y de personas infectadas por el genotipo 3 de VHC.
Por causa del rápido progreso en el tratamiento de la infección por VHC en diversas situaciones clínicas, las mayores sociedades terapéuticas frecuentemente modifican las recomendaciones terapéuticas.5,6 En la prueba controlada aleatorizada multicéntrica ASTRAL, publicada en 2015, en el tratamiento combinado con sofosbuvir y velpatasvir (inhibidor de la NS5A) por 12 semanas se consiguió una respuesta viral sostenida (RVS) en un 95 % de los enfermos infectados por el genotipo 3 de VHC. El uso combinado de sofosbuvir y ribavirina fue un éxito terapéutico tan solo en un 80 % de los casos.7 En otro estudio el tratamiento con sofosbuvir y velpatasvir de enfermos con cirrosis hepática descompensada infectados por varios genotipos de VHC (genotipo 1 en un 78 %) por 12 o 24 semanas permitió conseguir el RVS en un 83 y 86 %, respectivamente. Al añadir a este grupo de fármacos la ribavirina se consiguió una RVS en un 94 % a las 12 semanas del tratamiento.8
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