Nuevas recomendaciones para la ETV

En enero de 2016 se publicó la 10.^a edición de las recomendaciones para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), elaborada por los expertos del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) y aceptada por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH).¹ Uno de los cambios principales, en comparación con las últimas recomendaciones del ACCP, publicadas en 2012, es que los anticoagulantes orales que no sean antagonistas de la vitamina K, es decir el dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán, ahora se consideran fármacos de preferencia en el tratamiento de la ETV durante los primeros 3 meses en pacientes sin enfermedad neoplásica. Esta recomendación se explica por el riesgo menor de complicaciones hemorrágicas y una comodidad mayor en su uso. A su vez, en la ETV asociada a una enfermedad neoplásica, la heparina de bajo peso molecular es el fármaco de elección durante los 3 primeros meses del tratamiento, que luego debería continuarse. No obstante, no se definió el período recomendado de anticoagulación. Una novedad, derivada de una alta frecuencia de recurrencias de la ETV en enfermos con neoplasias malignas, es una recomendación débil de mantener un tratamiento anticoagulante crónico en estos pacientes, a pesar de un aumento en el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Se modificaron las recomendaciones relacionadas con la actuación en pacientes con embolismo pulmonar (EP), limitado a las arterias subsegmentarias. Si esta forma del EP no está acompañada de una trombosis venosa profunda (TVP), y el riesgo de recurrencia de la ETV es bajo, entonces el enfermo no requiere un tratamiento anticoagulante. Sin embargo, está indicado realizar una observación activa y la repetición de la ecografía de venas profundas. Esta actuación se recomienda en caso de riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas. No se recomienda en casos de una enfermedad neoplásica concomitante, hospitalización o inmovilización, trombosis espontánea, así como en presencia de manifestaciones clínicas y en casos de baja reserva cardiovascular. La decisión sobre el tratamiento del EP limitado a arterias subsegmentarias debe tomarse junto con el paciente.

La TVP distal requiere un tratamiento anticoagulante, igual que en la TVP proximal, si se presentan manifestaciones clínicas significativas o un riesgo de progresión de las alteraciones trombóticas hacia las venas poplíteas (un 15 % de los casos). En los demás casos puede ser suficiente un control ecográfico realizado a la semana y a las 2 semanas, o en el caso de agravamiento de las manifestaciones clínicas. Los factores de riesgo de progresión son: una alta concentración sanguínea del dímero D, trombos de >5 cm de longitud, trombos de >7 mm de diámetro en varias venas, trombos alrededor de las venas proximales, trombosis espontánea, enfermedad neoplásica activa, antecedentes de ETV, hospitalización.
También son nuevas las recomendaciones relacionadas con la actuación en pacientes en los que se interrumpe el tratamiento anticoagulante de 3-18 meses de duración, después del primer episodio de la ETV espontánea. En las pruebas controladas aleatorizadas se ha demostrado que el uso del ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas (100 mg/d) en este grupo de pacientes reduce el riesgo de recaída de la ETV en un 30 %, sin aumentar de manera significativa el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Así pues, si no hay contraindicaciones contra el uso del AAS, vale la pena administrar este fármaco en pacientes después de finalizar el tratamiento estándar del primer episodio de la ETV. Esta opción puede ser útil sobre todo en enfermos con alto riesgo de complicaciones hemorrágicas o que por causa de molestias dejan de tomar fármacos más eficaces: antagonistas de la vitamina K (AVK) o anticoagulantes orales que no sean antagonistas de la vitamina K.

En 2016 se publicaron también recomendaciones relacionadas con el tratamiento de la TVP y del EP, elaboradas por un grupo de expertos a partir de publicaciones incluidas en las bases de MEDLINE y EMBASE entre enero de 2004 y agosto de 2014². Se subrayó el papel de la heparina no fraccionada en el tratamiento de pacientes en los que se planifica una intervención invasiva, en pacientes poco después de una hemorragia o con insuficiencia renal, así como en pacientes de peso corporal muy bajo o muy alto. En estas recomendaciones se subrayó también el hecho de que en algunos estudios el dabigatrán aumentó, en comparación con los AVK, el riesgo de aparición de síndrome coronario agudo y de hemorragia gastrointestinal. El riesgo de hemorragia gastrointestinal se considera aumentado igualmente en pacientes de edad >75 años, tratados con rivaroxabán. Se recomienda reanudar el tratamiento anticoagulante en los 7 días posteriores a la aparición de tal sangrado y a la eliminación de la eventual causa local del sangrado. Después de una hemorragia intracraneal, el tratamiento anticoagulante debe reiniciarse no antes de pasadas 10 semanas.