¿Cuál es la importancia de la adecuación de la dosis de fármacos anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular?

Resultados de los ensayos clínicos y realidad del tratamiento anticoagulante presentados durante la conferencia de la Sociedad Europea de Cardiología, Roma 2016 (ESC 2016).

Los pacientes con fibrilación auricular son un grupo específico de enfermos que requieren una terapia antiarrítmica y anticoagulante cuidadosamente seleccionada. El objetivo primario del tratamiento anticoagulante en este grupo de pacientes es la prevención de ictus isquémicos. Cuando tomamos la decisión en cuanto al tratamiento, hemos de recordar que es necesario sopesar adecuadamente sus ventajas frente al riesgo potencial de complicaciones hemorrágicas. A lo largo de los últimos años en el mercado se han introducido los nuevos anticoagulantes orales que no requieren la monitorización de la actividad del sistema de coagulación. Además, su dosis puede ser modificada según las funciones renales y otros factores. Los investigadores del proyecto GARFIELD-AF llevaron a cabo un análisis del que se desprende que en pacientes con fibrilación auricular tratados con warfarina, con un valor no terapéutico del INR (<1,5) con mayor frecuencia ocurrían ictus isquémicos (7 % de los pacientes cada año), en comparación con los pacientes con un valor recomendado del INR (<2 % de los pacientes cada año). En las personas con el INR >4 con mucha frecuencia se presentaban ictus hemorrágicos (casi un 4 % de los pacientes cada año).

El análisis de los datos provenientes de Europa, EE. UU. y Australia muestra que los nuevos anticoagulantes orales a menudo se prescriben en dosis reducidas. El rivaroxabán a dosis de 15 mg 1 x d se prescribe en un 20-33 % de los casos, el dabigatrán a dosis reducida de 110 mg 2 x d se prescribe en más de la mitad de los casos. La tendencia más notable a la reducción de la dosis se puede observar en el caso de apixabán. En el ensayo clínico de fase III <5 % de los examinados recibían una dosis reducida (2,5 mg) del fármaco 2 x d, mientras que en la práctica clínica habitual un 25-45 % de los pacientes reciben dicha dosis.

Los datos alarmantes acerca del uso de anticoagulantes orales se encuentran también en el estudio REVISIT-US, que demuestra que la administración de apixabán en pacientes con fibrilación auricular se asocia a una tendencia elevada de aparición de un ictus isquémico, en comparación con warfarina. El probable motivo de dicha situación son, de un lado la dificultad de tomar el fármaco con regularidad (2 x d) y de otro las recomendaciones de reducir la dosis, que continuamente vienen de los Estados Unidos.

Por lo tanto, siguiendo las recomendaciones de uso de anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular hemos de tomar en consideración la función renal, edad, peso corporal e interacciones posibles con otros fármacos. Sin embargo, hay que decidir con cuidado en cuál de estos casos se puede actuar con arreglo a las recomendaciones actuales y reducir la dosis.