Osteoporosis: avances en el 2015/16

Siglas y abreviaturas: DMO — densidad mineral ósea, EPF — extremo proximal del fémur, DXA — absorciometría con rayos X de doble energía, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada

Nota: la selección de las publicaciones abarca el período incluido entre el 21/03/2015 y el 14/03/2016.

Diagnóstico de osteoporosis y evaluación del riesgo de fracturas

Según IMS National Sales Data, en Polonia en 2015, así como en los últimos años, menos de 200 000 personas con osteoporosis recibieron el tratamiento regular, lo cual supone menos del 10 % de los enfermos con osteoporosis, incluidos aquellos con antecedentes de fracturas¹. Estos datos resultan alarmantes e indican la necesidad inmediata de tomar medidas para incrementar el porcentaje de los enfermos con osteoporosis tratados, teniendo en cuenta el envejecimiento rápido de la población polaca (según el Instituto Principal de la Estadística de Polonia en 2013 en Polonia había 3 490 000 mujeres y 2 180 000 hombres de edad ≥65 años y 1 480 000 personas de edad ≥80 años²). El Equipo de Expertos en Materia de Osteoporosis de Polonia junto con el experto y consultor nacional de reumatología formularon y publicaron un comunicado sobre esta situación¹. En dicho comunicado se resaltó un postulado de que en cada caso de fractura de baja energía en la ubicación principal (es decir, en el extremo proximal del fémur [EPF], vértebras, extremo distal del radio y extremo proximal del húmero) hay que administrar un tratamiento farmacológico y posteriormente realizar un diagnóstico.

Aparte de unas soluciones para mejorar la organización, se propuso adaptar los criterios de diagnóstico de osteoporosis posmenopáusica y senil publicados por National Bone Health Alliance Working Group que permiten diagnosticar osteoporosis también sin medir la densidad mineral ósea (DMO), mediante la técnica de absorciometría con rayos X de doble energía (DXA, dual-energy x-ray absorptiometry) que todavía está de baja disponibilidad en Polonia¹. Dichos criterios —aparte de la densitometría (índice T <–2,5) y la valoración del riesgo de fracturas mediante la calculadora FRAX (para la población polaca: riesgo ≥10 %)— toman en consideración también a las personas con un valor del índice T que no cumple con los criterios de la osteoporosis (índice T >–2,5).

La propuesta de ampliar notablemente el grupo de personas que podrían ser diagnosticadas con osteoporosis y, en consecuencia, podrían ser tratadas, causa controversias y es un objeto de discusión tanto en Polonia como en otras partes del mundo. Järvinen y cols.³ indican que la aplicación del tratamiento solamente sobre la base de alto riesgo de fracturas calculado con ayuda de calculadoras del tipo FRAX lleva a diagnósticos demasiado frecuentes y precipitados de osteoporosis y a tratamientos innecesarios. Estos autores opinan que el uso de calculadoras de riesgo de fracturas hace que el número de personas tratadas de osteoporosis se duplique. De acuerdo con las guías actuales, en los Estados Unidos un 75 % de las mujeres de raza blanca de edad >65 años se califica para el tratamiento farmacológico. Opinan que solo 1 de cada 3 fracturas del EPF está causada por la “fragilidad” de los huesos; las demás fracturas están relacionadas con caídas y traumatismos y en estos casos el tratamiento dirigido hacia el fortalecimiento del tejido óseo no está justificado. Juliet Compston, una experta de renombre en osteoporosis⁴, está definitivamente en contra de tales afirmaciones, que —según dice— se basan en la interpretación poco consciente de los datos. Además, añade que el diagnóstico de la osteoporosis no se puede apoyar solamente en el valor de DMO. Hace hincapié en que la mayoría de los enfermos, incluso los que ya han tenido fracturas, no recibe ni tratamiento farmacológico ni ninguna otra forma de apoyo que pueda disminuir el riesgo de fracturas en el futuro. En otra publicación⁵ Compston analiza la utilidad, las ventajas y desventajas de la calculadora FRAX basándose en aprox. 10 años de su experiencia del uso de la calculadora en la práctica clínica. La calculadora FRAX abarca los factores de riesgo de fracturas independientes de la DMO o relacionados con la DMO y permite la identificación relativamente fácil de los pacientes que precisan de tratamiento, pero no da respuesta a cómo debería ser este tratamiento. Compston alega también todas las limitaciones de la calculadora, como p. ej. edad >40 años, utilidad solo en el caso de personas no tratadas con anterioridad, falta de consideración de riesgo de caídas, del número de fracturas hasta la actualidad y de otros factores.

Sigue abierto también el debate sobre la utilidad de otras calculadoras de riesgo de fracturas, tales como: FRAMO, FRC, FRISC, GARVAN-GRX, QFracture, SOF y WHI6. Cada una de estas calculadoras toma en consideración factores de riesgo de fracturas un poco diferentes; tienen en cuenta desde (FRAMO) hasta 31 (QFracture updated 2012) factores y además algunas de ellas incluyen también la DMO. Las calculadoras están destinadas a diferentes grupos de edad (30-100 años) y para poblaciones distintas. Además sirven para estimar el riesgo de fracturas en un período de tiempo de 1 año (FRISC), 2 años (FRAMO), 5 años (GARVAN, SOF) o 10 años (FRAX y otros). Algunas de ellas permiten calcular el riesgo de la muerte (FRAMO), una de ellas da la posibilidad de estimar el grado de la disminución de riesgo de fracturas gracias al tratamiento. No todas estas calculadoras han sido validadas, algunas no están comúnmente disponibles. A. Marques y cols.⁶ en una revisión sistemática con metaánalisis de 45 estudios intentaron evaluar la utilidad clínica y precisión de 13 calculadoras seleccionadas. Confirmaron tanto la utilidad clínica de la mayoría de ellas como su gran precisión diagnóstica (>0,70). Según los autores de esta revisión, las calculadoras más utilizadas en la actualidad son FRAX, QFracture y GARVAN, sin embargo, la muy precisa QFracture ha sido examinada solamente en la población británica y está destinada para ella. Se debería elegir calculadora de acuerdo con su validación y en función de grupo de edad, sexo, etc. Por lo tanto se puede esperar que dentro de poco en otros países se podrán utilizar, aparte de la calculadora FRAX, otras herramientas, después de ajustarlas a las respectivas poblaciones. No obstante, cabe preguntarse si la confirmación de un riesgo alto de fracturas mediante la calculadora es siempre equivalente al diagnóstico de osteoporosis.

En 2015 se publicó un estudio que examinaba la relación de la sarcopenia (pérdida de masa y fuerza musculares al envejecer) con la osteoporosis y el riesgo de fracturas. He y cols.⁷ tras examinar a 17 891 personas (afroamericanos, de raza blanca y chinos) llegaron a las siguientes conclusiones:
1) la DMO (independientemente del lugar de la medición) está positivamente correlacionada con la masa muscular y la fuerza del apretón de mano
2) existe una correlación negativa entre la DMO y la masa del tejido adiposo. En personas con sarcopenia se anotó un riesgo de osteopenia y osteoporosis 2 veces más alto que en personas sin esta afección.

Tratamiento

Sian Yik Lim y Marcy B. Bolster presentaron los fármacos y estrategias utilizados hoy en día en el manejo de la osteoporosis⁸. El tratamiento farmacológico actual de la osteoporosis —si se escoge de forma adecuada, es individualizado y se administra con regularidad— puede disminuir considerablemente el riesgo de fracturas (hasta por un 70 %) en personas sin antecedentes de fracturas y en personas con antecedentes de fracturas reducir este riesgo y también el riesgo de la muerte. Lim y Bolster citan ensayos clínicos que resaltan que el tratamiento debe ser individualizado y que no todos los fármacos tienen eficacia antifractura documentada en todas las partes del esqueleto. A modo de ejemplo, se ha demostrado un riesgo menor de fracturas de EPF solo para alendronato, risedronato, ácido zoledrónico y denosumab. El último, denosumab, como prácticamente el único fármaco antirresortivo, se puede usar en mujeres y hombres con insuficiencia renal (TFGe 15-30 ml/min). Los mismos autores recuerdan que en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides los fármacos de preferencia son: alendronato, risedronato, ácido zoledrónico y tetrapéptidos.

Como los fármacos más utilizados siempre han sido los bisfosfonatos, muchos investigadores ponen de relieve las posibles reacciones adversas del uso de estas sustancias durante varios años^8,9. Maraka y cols. —al hacer una revisión general de la bibliografía disponible— citaron, entre otros, metaánalisis que indican que el uso de bisfosfonatos durante más de 8 años se relaciona con un aumento del riesgo de fracturas atípicas subtrocantéricas (aprox. 100/100 000 de los pacientes). El riesgo está aumentado, aunque menos, también en las personas tratadas con denosumab durante un período más largo⁸.

El riesgo de aparición de osteonecrosis mandibular en personas tratadas con bisfosfonatos por causa de osteoporosis es bajo (incrementa en pacientes tratados por neoplasia maligna), aunque aumenta después de 3 años del tratamiento⁹ y afecta sobre todo a los enfermos en los que se realizan tratamientos dentales⁹. Estas observaciones evidencian la gran necesidad de evaluar la eficacia y seguridad de la administración de bifosfonatos tras 3-5 años del tratamiento crónico, además de hacer pausas más largas en la terapia. Sin embargo, no se ha establecido la duración de pausa en cuestión ni cuándo se debería reiniciar el tratamiento⁸.

En 2015 siguió vivo el debate sobre la posibilidad de encontrar una estrategia de tratamiento dirigida hacia un objetivo determinado, sobre todo en las conferencias (Serge Ferrari, WCO-OIF-ESCEO, Milano 2015, Amgen Satellite Symposium) pero también en las publicaciones escritas. La determinación de un objetivo mensurable (p. ej. índice T >–2,5 o valores determinados de indicadores bioquímicos) facilitaría la optimización del tratamiento y, sobre todo, limitaría los casos de alargar el tratamiento sin necesidad. No obstante, en un futuro próximo no podemos esperar recomendaciones prácticas concretas en este campo.

La eficacia y seguridad del tratamiento de varios años de duración (ya 10) con denosumab se presentaron durante la conferencia American Society for Bone and Mineral Research 2015 (ASBMR) en Seattle (EE. UU.)¹⁰. Los resultados presentados son observaciones del estudio FREEDOM que se alargó 7 años (2212 de las 7808 mujeres examinadas se presentaron en la visita de seguimiento tras 10 años del tratamiento). El tratamiento con denosumab en los años siguientes llevó a un incremento de la DMO de hasta un 21,6 % en el área de vértebras y de un 9,8 % en EPF, comparado con los valores iniciales de hace 10 años. Se mantiene también la tendencia de disminuir la frecuencia de fracturas vertebrales y extravertebrales. Además, se analizaron los índices del recambio óseo y la seguridad del tratamiento. Se observó que se mantienen en los mismos niveles que en los años anteriores, así que el tratamiento con denosumab durante 10 años no se relaciona con un aumento de efectos adversos.

En la misma conferencia (ASBMR) se presentaron los resultados de la comparación directa de la eficacia del tratamiento con denosumab y con ácido zoledrónico en las mujeres con osteoporosis posmenopáusica tratadas anteriormente con bisfosfonatos orales durante más de 2 años (aprox. 6,3 años)¹¹. Después de 12 meses se observó un aumento notable de la DMO en el área vertebral: un 3,2 % en el grupo tratado con denosumab y un 1,1 % en aquel tratado con ácido zoledrónico. En 2 enfermas tratadas con denosumab y en 1 tratada con ácido zoledrónico se anotaron fracturas atípicas, si bien hay que tener en cuenta que todas las mujeres antes habían sido tratadas con bisfosfonatos orales durante unos años.

Tanto el tratamiento combinado, como el secuencial despiertan un gran interés aunque todavía no están oficialmente recomendados. En 2015 se publicaron los resultados del ensayo DATA-Switch Study¹² en el que se aplicó la terapia secuencial con un cambio después de 2 años:
1) teriparatida por denosumab
2) denosumab por teriparatida
3) denosumab combinado con teriparatida por denosumab en monoterapia.

El punto final principal del estudio era cambiar el valor de DMO en las vértebras después de 4 años de tratamiento, si bien se midió también, a intervalos determinados, la DMO del extremo distal del radio y del EPF. Tras 48 meses el mayor aumento (un 18,3 %) de DMO se anotó en el primer grupo (teriparatida → denosumab), a continuación en el tercero (un 16 %; denosumab con teriparatida → denosumab) y en el último lugar en el segundo (un 14 %; denosumab → tetraparatida). Las diferencias entre los grupos no eran estadísticamente significativas. En el área del extremo distal del húmero se observó una reducción de la DMO en el grupo tratado con teriparatida durante los últimos 24 meses, lo cual no resulta sorprendente. En el tercer grupo se anotó el incremento de DMO. En los grupos primero y tercero se describió un incremento de DMO considerable en las áreas del cuello femoral y EPF. El DATA-Switch Study es otro estudio donde se aplicó el tratamiento secuencial y que evidencia los efectos positivos de la administración de un fármaco antirresortivo (en este caso denosumab) tras la administración de un fármaco anabólico (teriparatida). Se pueden esperar más investigaciones que evalúen tales métodos de tratamiento en función de la disminución del riesgo de fracturas y del análisis costo-efectividad.