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Enfermedades del tracto digestivo: avances en el 2015/2016
Nota: la selección de las publicaciones abarca el período incluido entre el 19.05.2015 y el 30.04.2016.
Bartnik W., “Choroby przewodu pokarmowego – postepy 2015/2016”, Med. Prakt., 2016, 7-8: 36-44.
Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, ACG — Colegio Americano de Gastroenterología, AGAI — American Gastroenterological Association Institute, AINE — antinflamatorios no esteroideos, DAPT (dual antiplatelet therapy) — terapia antiagregante doble, EMR (endoscopic mucosal resection) — resección endoscópica de la mucosa, EPOC — enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ERGE — enfermedad por reflujo gastroesofágico, ESD (endoscopic submucosal dissection) — disección endoscópica de la submucosa, ESGE — European Society of Gastrointestinal Endoscopy, IBP — inhibidor de la bomba de protones, RCT (randomized controlled trial) — prueba controlada aleatorizada, SII — síndrome del intestino irritable
En países desarrollados las enfermedades del tracto digestivo constituyen un problema de salud muy significativo. No solo son enfermedades que se presentan con mayor frecuencia, sino que también son una causa importante de ingresos hospitalarios y de gastos significativos en los sistemas de salud. En Estados Unidos en 2010 las causas gastroenterológicas más frecuentes de visitas ambulatorias fueron la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la enfermedad hemorroidal. La causa más frecuente de ingresos hospitalarios en 2012 fue la hemorragia gastrointestinal. En los últimos 20 años asimismo ha aumentado el número de pacientes ingresados a consecuencia de enteritis e infecciones inespecíficas por Clostridium difficile.1
Enfermedades del segmento superior del tracto digestivo y del intestino delgado
Sobre la base de los resultados obtenidos de un estudio de cohorte prospectivo, investigadores escandinavos determinaron los factores de riesgo de aparición de la ERGE6. Entre estos factores se encuentran: edad, sexo femenino, nivel educativo bajo, IMC aumentado y tabaquismo. El síndrome de Barrett y, en especial, los métodos para disminuir el riesgo de cáncer relacionado con él siguen suscitando un gran interés. El American College of Gastroenterology (ACG) ha elaborado guías de manejo de los pacientes con esófago de Barrett incluyendo la ablación endoscópica en pacientes en un abanico que va desde la displasia hasta los estadios tempranos de adenocarcinomas de esófago7.
Las guías en resumen: 1) se aconseja el uso amplio de ablación endoscópica en pacientes con displasia de bajo grado 2) se desconseja el uso de este método en pacientes con síndrome de Barrett sin displasia 3) se recomienda el uso de ablación endoscópica en pacientes con displasia de bajo o alto grado en los que los cambios en el esófago fueron totalmente eliminados con el método EMR. Caben destacar también otras recomendaciones, a saber, se desaconseja el tamizaje del síndrome de Barrett en enfermos no seleccionados con esofagitis, y en personas que no presentan varios factores de riesgo, tales como: edad >50 años, esofagitis crónica, obesidad abdominal, cintura >88 cm, tabaquismo y síndrome de Barrett o adenocarcinoma de esófago en la anamnesis familiar7.
Las guías británicas establecen unos intervalos de tiempo entre las pruebas endoscópicas realizadas en el marco del seguimiento oncológico: los enfermos con esófago de Barrett <3 cm y con metaplasia intestinal se deben examinar cada 3-5 años, mientras que los pacientes con un segmento ≥3 cm cada 2-3 años8. Muchas de estas pruebas detectan la presencia de infección por Helicobacter pylori, lo cual tiene que ver con lo común que es esta infección (aprox. 50 % de la población mundial) y con las enfermedades causadas por ella: gastritis, úlceras pépticas y sus complicaciones, neoplasias de estómago (cáncer, linfoma MALT). En 2014, en Kioto, tuvo lugar una conferencia cuyo objetivo fue la elaboración de una nueva clasificación de enfermedades dependientes de la infección por Helicobacter pylori.
La gastritis causada por Helicobacter pylori se clasificó como una enfermedad infecciosa que requiere un tratamiento, independientemente de la presencia de los síntomas clínicos. Se distinguieron 2 tipos de dispepsia: la relacionada y la no relacionada con la infección por Helicobacter pylori. La no relacionada con la infección con Helicobacter pylori se corresponde con la dispepsia funcional (según los criterios de Roma III). La base de la clasificación de la dispepsia es la respuesta del enfermo al tratamiento de erradicación. Si una vez terminado el tratamiento contra Helicobacter pylori los síntomas no recurren durante un período largo (6-12 meses), es una dispepsia relacionada con la infección. En el caso contrario se diagnostica la dispepsia funcional. Los participantes de la conferencia reconocieron la utilidad de los sistemas OLGA y OLGIM y de los marcadores serológicos que sirven para evaluar el riesgo de neoplasias del estómago. Además, se recomendó el uso de la endoscopia de alta resolución, de la cromoendoscopia, de la imagen de banda estrecha (NBI) y de la imagen de láser con el fin de evaluar mejor el grado de atrofia de la mucosa gástrica y de metaplasia intestinal. Con vistas a disminuir el riesgo de neoplasias, se prevé el tratamiento dirigido contra Helicobacter pylori que se debe empezar antes de que aparezcan aquellos cambios que son considerados el antecedente de neoplasias del estómago. La eficacia del tratamiento de erradicación en la disminución de aparición de cáncer de estómago fue demostrada en una revisión sistemática realizada por Ford y cols. en una población asiática sana11. Según los autores chinos, la eficacia de este tratamiento se limita a las personas en las que todavía no se han detectado los antecedentes de cáncer gástrico (esto es, la metaplasia intestinal y displasia)12. En lo que atañe a la prevención de la infección por Helicobacter pylori, se debe mencionar una vacuna que se utilizó en 4403 niños sanos (edad 6-15 años) en China.
En una prueba controlada aleatorizada Zeng y cols. demostraron que la vacuna oral y recombinada contra Helicobacter pylori es eficaz y segura por lo menos durante un período de 3 años tras la vacunación13. Las hemorragias gastrointestinales siguen siendo un grave problema para los gastroenterólogos. Las hemorragias del segmento superior del tracto digestivo son, con frecuencia, una causa del ingreso hospitalario y se relacionan con una mortabilidad alta, que asciende al 10 %. Tras el ingreso en el hospital, la evaluación rápida del estado del enfermo y, si es necesario, la resucitación del paciente son de importancia fundamental. Además, se debe facilitar el acceso a las pruebas endoscópicas (hay que realizar una gastroscopia en las primeras 24 h del ingreso). Las úlceras pépticas son la causa de la mayoría de las hemorragias. La aparición de las úlceras suele relacionarse con la infección por Helicobacter pylori o con la toma de los antinflamatorios no esteroideos (AINE). El tratamiento endoscópico con el uso de dos métodos (p. ej. inyección de adrenalina en la úlcera, coagulación o colocación de una presilla en un vaso sanguíneo visible) detiene el sangrado de una manera más eficaz, además de disminuir el riesgo de recurrencia. Los inhibidores de la bomba de protones, que se utilizan normalmente después o durante la endoscopia, juegan un papel parecido. La hemorragia por varices esofágicas se caracteriza por una frecuencia de recurrencia y una mortabilidad aún mayores que la hemorragia por úlcera. El tratamiento farmacológico consiste en el uso de los análogos de vasopresina y de los antibióticos. La ligadura de las varices es el método de elección en el tratamiento de sangrados de este tipo. El taponamiento con balón se tendrá en cuenta solamente como una terapia puente antes de volver a utilizar los métodos endoscópicos o realizar la derivación (shunt) portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)14.
Otros fármacos distintos a los AINE también pueden provocar sangrados15. En el caso de otros medicamentos no son solo sangrados del tracto digestivo sino también de la nariz, sistema reproductivo, piel y hemorroides. Los medicamentos que causan sangrados son principalmente los antiplaquetarios y anticoagulantes. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la norepinefrina (duloxetina, venlafaxina) y de la serotonina (citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina) aumentan el riesgo de sangrado en enfermos tratados con warfarina, ya que inhiben el citocromo CYP450. El sangrado del segmento inferior del tracto digestivo puede ser causado por fármacos que provocan constipaciones y favorecen el desarrollo de hemorroides y fisuras anales. También los medicamentos que causan la inhibición de la agregación plaquetaria pueden provocar o agravar sangrados. Se trata de los preparados de medicina natural, tales como arnica, condroitina, coenzima Q10, aceites de pescado, ajo e incluso dosis altas de la vitamina E15. En 2015 el ACG publicó las guías acerca del diagnóstico y tratamiento de sangrados del intestino delgado16. Estos sangrados aparecen con mucha menos frecuencia que los del segmento superior del tracto digestivo o del intestino grueso y constituyen un 5-10 % de todos los sangrados del tracto digestivo. En la mayoría de los casos se puede identificar la causa del sangrado del intestino delgado mediante nuevas técnicas, tales como la cápsula endoscópica, la enteroscopia de balón y la enterografía por escáner. Se puede sospechar el sangrado del intestino delgado si ≥2 veces se obtienen resultados negativos de las pruebas de gastroscopia y colonoscopia. El primer examen del intestino delgado suele ser la cápsula endoscópica. Este examen se realiza antes de la enteroscopia profunda, siempre y cuando no haya contraindicaciones. Si existe sospecha de una estenosis del intestino delgado, hay que realizar un escáner primero. En el caso de sangrado grave con inestabilidad hemodinámica, se debe realizar una angiografía de urgencia. Los enfermos en los que ya se ha detectado la fuente de sangrado pueden ser tratados por vía endoscópica. Independientemente del foco del sangrado por lo general se requiere un tratamiento conservador. Si en las pruebas no se detectó la fuente de sangrado y persisten los síntomas de sangrado de forma evidente o latente, hay que repetir las pruebas.
Otra cuestión importante son las reacciones adversas relacionadas con el uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los IBP agravan la gastritis del cuerpo de estómago en pacientes infectados por Helicobacter pylori y aceleran el desarrollo de la metaplasia intestinal. Se puede prevenir el agravamiento de la inflamación mediante la erradicación del Helicobacter pylori, sin embargo esto atañe a los pacientes que finalmente recibirán un tratamiento con IBP más largo, sobre todo en los países donde es frecuente el cáncer gástrico17. Otra reacción adversa del uso de IBP es la de favorecer la infección por C. difficile. Por otra parte, el nuevo efecto adverso atribuido al uso de estos medicamentos es la demencia. En un estudio de cohorte prospectivo un grupo de investigadores alemanes demostró que los enfermos de edad ≥75 años que tomaban IBP con regularidad tenían un riesgo mayor de desarrollar demencia que las personas no tratadas con IBP18. Los autores de este estudio expresan la esperanza de que el no usar IBP pueda reducir el riesgo de desarrollo de demencia en personas mayores, si bien para confirmar tal hipótesis cabría realizar pruebas aleatorizadas. No todos los estudios de 2015 demuestran la relación entre el tratamiento con IBP (sobre todo de larga duración) y las reacciones adversas que se le atribuyen. Los estudios europeos SOPRAN y LOTUS indican que no hay diferencias clínicamente significativas en las pruebas hematológicas y hepáticas ni en la concentración de la vitamina D, B12, ácido fólico y homocisteína de las personas con ERGE tratadas con omeprazol o esomeprazol y las tratadas por vía laparoscópica (sin IBP)19. El período de observación en el estudio SOPRAN fue de 12 años y en el LOTUS de 5 años.
En 2015 se retomó el debate sobre las interacciones entre clopidogrel y los IBP. Los metaánalisis de Melloni y cols. merecen especial atención ya que incluyen los datos de los estudios observacionales y 4 pruebas controladas aleatorizadas realizadas entre 270 000 pacientes con enfermedad coronaria inestable o un antecedente de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Después del alta hospitalaria se recomendó a los enfermos la terapia antiagregante dual (DAPT) con clopidogrel20. El metaánalisis de 30 estudios observacionales demuestra un riesgo mayor de acontecimientos cardiovasculares en pacientes que recibieron IBP de forma adicional en comparación con los tratados solamente con DAPT. A su vez, el metaánalisis de las pruebas controladas aleatorizadas demuestra un riesgo similar de complicaciones trombóticas en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios combinados con omeprazol y en los tratados solo con DAPT. En el metaánalisis de Cardoso y cols. se obtuvieron resultados parecidos. El estudio incluyó a 214 851 enfermos: 73 731 de ellos tratados con clopidogrel combinado con IBP21. En enfermos que recibieron clopidogrel e IBP a la vez, en comparación con los que tomaron solo clopidogrel, se anotó un riesgo mayor de muerte por cualquier causa y de las complicaciones trombóticas. Por separado se realizó un metaánalisis de 8 pruebas controladas aleatorizadas (23 552 enfermos) y no se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre estos grupos en cuanto al riesgo de los puntos finales mencionados arriba. En el grupo tratado con clopidogrel e IBP a la vez, en comparación con el grupo de control, se observó un riesgo menor (en un 76 %) de hemorragia gastrointestinal (3 pruebas controladas aleatorizadas, n = 5 079)21. Partiendo de los resultados de las pruebas controladas aleatorizadas, se puede llegar a la conclusión de que en la actualidad no existen pruebas científicas que evidencien una interacción clínicamente significativa entre los IBP y el clopidogrel. No solo se puede, sino que se debería recomendar el uso de los IBP durante el tratamiento con clopidogrel o DAPT, con el fin de disminuir el riesgo de sangrado del segmento superior del tracto digestivo.
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