Español
Polski
English
українська
Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, AVK — antagonista de la vitamina K, EP — embolismo pulmonar, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, RCT — prueba controlada aleatorizada, TVP — trombosis venosa profunda
Nota: la selección de las publicaciones abarca el período incluido entre el 01.01.2015 y el 17.04.2016.
¿Se pueden usar NACO en el tratamiento de la ETV en pacientes con neoplasias?
No se ha investigado sobre los efectos de los NACO en pacientes con neoplasias que —por la frecuente trombocitopenia y sangrados mucosos, o por la necesidad de realizar procedimientos invasivos— se caracterizan por un aumento del riesgo de trombosis y de complicaciones hemorrágicas. En enfermos con neoplasias muy a menudo se desarrollan trastornos de las funciones hepática y renal. Además, el uso de fármacos antineoplásicos que son metabolizados por CYP3A4 o P-glicoproteína puede provocar interacciones con los NACO. En las grandes pruebas controladas aleatorizadas (RCT) realizadas hasta hoy en día y en las que se evalúa el tratamiento de la ETV con NACO los enfermos con neoplasias constituían tan solo un 2,5-9,4 % de los examinados. Vedovati y cols. llevaron a cabo una revisión sistemática mediante un metaánalisis de 6 estudios de este tipo (2 RCT: uso de dabigatrán, 2 RCT: uso de rivaroxabán y 1 RCT: uso de apixabán o edoxabán) publicados hasta diciembre de 2013, que incluyeron a 1132 enfermos con ETV y neoplasias malignas16. Se observó la recurrencia de la ETV en 23 de los 595 (3,9 %) pacientes con neoplasias tratados con NACO frente a 32 de los 537 (6,1 %) pacientes tratados de manera estándar con heparina y AVK (OR 0,63 [0,37-1,10]). En todos los estudios analizados se notó que el riesgo de recurrencia de trombosis en enfermos tratados con NACO era un 40 % más bajo que en los pacientes que recibieron un tratamiento estándar. Estos datos dan base para suponer que en el tratamiento de la ETV relacionada con la enfermedad neoplásica la eficacia de los NACO puede ser similar a la de la HBPM. El riesgo de sangrado serio era similar en ambos grupos: 3,2 % y 4,2 % respectivamente (OR 0,77 [0,41-1,44]). No obstante, es difícil hablar de conclusiones firmes ya que el grupo de enfermos con neoplasias, incluido en el metaánalisis, era relativamente pequeño (para evidenciar un riesgo menor de la recurrencia de la ETV cabría examinar a por lo menos 1500 enfermos). En los estudios faltó también la información sobre el tipo y estadio de la neoplasia, tratamiento antineoplásico utilizado, características clínicas de la ETV y terapia con AVK (p. ej. TRT — porcentaje del tiempo con valores INR en rango terapéutico).
Además, en el grupo de control la mayoría de los enfermos recibió warfarina, aunque en 2 de las RCT se demostró un riesgo mayor de recurrencia de la ETV en pacientes con neoplasias tratados con AVK durante los primeros 6 meses en comparación con los tratados con HBPM9,10.
Para evaluar la eficacia de los NACO en el tratamiento de la ETV asociada a enfermedad neoplásica habría que realizar una RCT adecuadamente planeada, que incluya, entre otros, una comparación de la eficacia y seguridad del uso de los NACO y de la HBPM.
Bibliografía:
(...)9. Lee A.Y., Levine M.N., Baker R.I. y cols.: "Randomized comparison of low-molecular-weight heparin versus oral anticoagulant therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer (CLOT) Investigators: low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer", N. Engl. J. Med., 2003; 349: 146-153.
10. Lee A.Y., Kamphuisen P.W., Meyer G. y cols., "CATCH Investigators: Tinzaparin vs warfarin for treatment of acute venous thromboembolism in patients with active cancer: a randomized clinical trial", JAMA, 2015, 314: 677-686.
11. Kyrle P.A., "How I treat recurrent deep-vein thrombosis", Blood, 2016, 127: 696-702.
12. Khorana A.A., "Venous thromboembolism and prognosis in cancer", Thromb. Res., 2010, 125: 490-493.
13. Khorana A.A., "Cancer-associated thrombosis: updates and controversies", Hematology Am. Soc. Hematol. Edu. Program, 2012, 626-630.
14. O’Connell C., Razavi P., Ghalichi M. y cols., "Unsuspected pulmonary emboli adversely impact survival in patients with cancer undergoing routine staging multi-row detector computed tomography scanning", J. Thromb. Haemost., 2011, 9: 305-311.
15. Khorana A.A., Carrier M., Garcia D.A., Lee A.Y.Y., "Guidance for the prevention and treatment of cancer-associatted venous thromboembolism", Thromb. Thrombolysis, 2016, 41: 81-91.
16. Vedovati M.C., Germini F., Agnelli G., Becattini C., "Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis", Chest, 2015, 147: 475-483.
17. Murchison J.T., Wylie L., Stockton D.L., "Excess risk of cancer in patients with primary venous thromboembolism: a national, population-based cohort study", Br. J. Cancer, 2004, 91: 92-95.
18. Carrier M., Lazo-Langner A., Shivakumar S. y cols., "SOME Investigators: Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism", N. Engl. J. Med., 2015, 373: 697-704.
19. Watson H.G., Keeling D.M., Laffan M. y cols., "British Committee for Standards in Haematology: Guideline on aspects of cancer-related venous thrombosis", Brit. J. Haematol., 2015, 170: 640-648.
20. Glund S., Stangier J., Schmohl M. y cols., "Idarucizumab, a specific antidote for dabigatran: immediate, complete and sustained reversal of dabigatran induced anticoagulation in elderly and renally impaired subjects", Blood, 2014, 124: 344 (abstr.).
21. Glund S., Moschetti V., Norris S. y cols., "A randomised study in healthy volunteers to investigate the safety, tolerability and pharmacokinetics of idarucizumab, a specific antidote to dabigatran", Thromb. Haemost., 2015, 113: 943-951.
22. Glund S., Stangier J., Schmohl M. y cols., "Safety, tolerability, and efficacy of idarucizumab for the reversal of the anticoagulant effect of dabigatran in healthy male volunteers: a randomised, placebo-controlled, double-blind phase 1 trial", Lancet, 2015, 386: 680-690.
23. Pollack C.V. Jr, Reilly P.A., Eikelboom J. y cols., "Idarucizumab for dabigatran reversal", N. Engl. J. Med., 2015, 373: 511-520.
24. Siegal D.M., Curnutte J.T., Connolly S.J. y cols., "Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity", N. Engl. J. Med., 2015, 373: 511-520.
25. Siegal D.M., Curnutte J.T., Connolly S.J. y cols., "Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity", N. Engl. J. Med., 2015, 373: 2471-2472.
26. Connors J.M., "Antidote for Factor Xa Anticoagulant", N. Engl. J. Med., 2015, 373: 2413-2424.
27. Ansell J.E., Bakhru S.H., Laulicht B.E. y cols., "Use of PER977 to reverse the anticoagulant effect of edoxaban", N. Engl. J. Med., 2014, 371: 2141-2142.
28. Costin J.C., Bakhru S., Steiner S., "PER977 reverses low molecular weight heparin in addition to IIa and Xa new oral anticoagulants", J. Am. Coll. Cardiol., 2015, 65: A2056 (abstr.).
