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El uso de glucocorticoides a dosis tan bajas como 2,5 mg de prednisona por día durante más de 3 meses debería ser una indicación para considerar la prevención de la osteoporosis.
Hasta el 1 % de la población de los Estados Unidos está tratada con glucocorticoides a largo plazo. En este grupo, un 10 % fue diagnosticado tras una fractura y hasta un tercio tenía signos de fractura vertebral en la radiología. La pérdida ósea más rápida ocurre en los primeros 3-6 meses tras el inicio del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo y la pérdida continúa durante el resto de la terapia. El riesgo de fracturas por osteoporosis (sobre todo vertebrales) depende no solo del acúmulo y el uso de dosis máximas de glucocorticoides sino también de las características individuales de los pacientes, incluidas su edad y la densidad ósea existente al principio del tratamiento. Las dosis de prednisona de 7,5 mg al día o incluso dosis menores en una terapia prolongada pueden incrementar el riesgo de fracturas.
Los autores recomiendan que todos los adultos de edad ≥40 años se sometan a una prueba inicial de riesgo de facturas con ayuda de Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp) y, si es posible, a un test que determine la densidad mineral ósea (DMO) en los primeros 6 meses tras el inicio de tratamiento con glucocorticoides. Se pueden realizar pruebas de DMO en los pacientes con menos edad si estos presentan factores de riesgo que son, entre otros, malnutrición, pérdida de peso, una enfermedad del tiroides, un hipogonadismo, consumo alto de alcohol y hábito tabáquico.
El riesgo alto de fracturas se define por la presencia de una fractura osteoporótica previa, un índice T ≤–2,5 en la DMO de cadera o columna, o bien como un riesgo FRAX (en el período de 10 años) de fractura osteoporótica mayor o de cadera de ≥20 % y ≥3 %, respectivamente. El riesgo moderado se define por un riesgo FRAX de dichas fracturas de 10-19 % y 1-3 %, respectivamente. Entre los pacientes tratados con glucocorticoides, el riesgo estimado con FRAX debería incrementarse a 1,15 o 1,2 (para las dosis de prednisona >7,5 mg/día).
La recomendación principal de estas guías clínicas prácticas es de optimizar la toma diaria de calcio (800-1000 mg/día) y de vitamina D (600-800 unidades/día), así como modificar el estilo de vida de pacientes adultos tratados con prednisona a dosis ≥2,5 mg/día durante ≥3 meses. Los autores sugieren no utilizar medicamentos adicionales en pacientes con un riesgo bajo estimado sobre la base de FRAX. Para los pacientes con riesgo moderado se sugiere añadir un medicamento, preferentemente un bifosfonato oral. Por último, en los pacientes con un riesgo alto de fracturas, se recomienda el tratamiento con bifosfonatos orales. Asimismo, los autores sugieren otros medicamentos alternativos si el bifosfonato oral no es tolerado (el orden según la preferencia): bifosfonatos intravenosos, teriparatida, denosumab y raloxifeno.
