¿Se creará una nueva clasificación de la diabetes?

21.09.2017
Diabetologia – postępy 2016/2017
Jacek Sieradzki

La prevalencia de la diabetes sigue aumentando y según los pronósticos en 2040 en el mundo habrá más de 640 millones de diabéticos. Esto se debe a la creciente epidemia de obesidad que conlleva una resistencia a la insulina y, en consecuencia, el desarrollo de la diabetes tipo 2. Aunque se han descrito más de 150 genes que posiblemente pueden causar su desarrollo, no se ha conseguido frenar su prevalencia epidémica.1 La epidemia se observa sobre todo en los países en vías de desarrollo de América Latina y Asia.2,3 El problema que se presenta en el tratamiento de la diabetes es el de centrarse en el control glucémico en ayunas y entre comidas, mientras que se omite la cuestión de la glucemia después de la comida y es este el criterio que con más probabilidad será el próximo objetivo en el tratamiento diabético.4 Un problema importante que se plantea en la actualidad es la evaluación de la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) dedicó a este asunto una directiva publicada por primera vez en 2008 y actualizada en 2016.5,6 En ella se basan los estudios prospectivos sobre fármacos hipoglucemiantes realizados en los últimos años, incluidos los estudios que se terminaron en 2016.

¿Se creará una nueva clasificación de la diabetes?

La clasificación de la diabetes ofrecida por la Asociación Americana de Diabetes (ADA, American Diabetes Association)7 y, con unas modificaciones, aceptada por la OMS8 tiene ya casi 20 años y sin lugar a dudas ya no se corresponde con la práctica clínica ni tiene correlación con la fisiopatología. A menudo no es posible diagnosticar a los pacientes de manera estricta en diabetes tipo 1, tipo 2, otro tipo de diabetes o diabetes durante el embarazo, además de que hay casos de diabetes “doble” o incluso “triple”. En la discusión sobre la nueva clasificación de la diabetes se pueden distinguir dos corrientes, la creación de una clasificación nueva o bien la aclaración y especificación de los tipos ya existentes. Es conveniente seguir esta discusión ya que es muy probable que dentro de poco tengamos que aplicar esta nueva clasificación a la práctica. Además, cada vez surgen más dudas acerca de la definición, importancia y papel pronóstico de la prediabetes.9,10
El postulado de crear una nueva clasificación de la diabetes se pronunció de la manera más clara en la publicación de Schwarz y cols., donde los autores ofrecen su propia propuesta de clasificación basada en el estado de la célula ß del páncreas (beta-cell-centric classification). Dicha clasificación consiste en detectar la patología primaria, la célula ß deficiente, y a continuación es necesario distinguir las diferentes situaciones como por ejemplo la resistencia a la insulina, influencia de los factores ambientales o trastornos inmunológicos, pero también la influencia intestinal (eje enteroinsular) o del cerebro (regulación del apetito). Todos estos parámetros interactúan dando varios fenotipos de la diabetes, de lo cual dependerá el tratamiento, a veces combinado.11 Las propuestas menos radicales consisten en distinguir de manera más precisa los diferentes estadios dentro de los tipos de diabetes ya existentes, como por ejemplo estratificación de la diabetes tipo 1 según los anticuerpos, etapa del desarrollo natural de la enfermedad y el pronóstico.12 No es una discusión solo teórica ya que esta estratificación se recomendó en las directrices de ADA de 2017.13 El problema es más complejo en el caso de la diabetes tipo 2 en la que la destrucción de la célula ß puede ser reversible (p. ej. gracias a la reducción de la masa corporal o cirugía bariátrica) a condición de que en el desarrollo de la enfermedad no haya pasado el período después del que no se puede restablecer el metabolismo adecuado de carbohidratos, es decir en la práctica 10 años.14

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