Diabetes y sistema nervioso

25.09.2017
Diabetologia – postępy 2016/2017
Jacek Sieradzki

La prevalencia de la diabetes sigue aumentando y según los pronósticos en 2040 en el mundo habrá más de 640 millones de diabéticos. Esto se debe a la creciente epidemia de obesidad que conlleva una resistencia a la insulina y, en consecuencia, el desarrollo de la diabetes tipo 2. Aunque se han descrito más de 150 genes que posiblemente pueden causar su desarrollo, no se ha conseguido frenar su prevalencia epidémica.1 La epidemia se observa sobre todo en los países en vías de desarrollo de América Latina y Asia.2,3 El problema que se presenta en el tratamiento de la diabetes es el de centrarse en el control glucémico en ayunas y entre comidas, mientras que se omite la cuestión de la glucemia después de la comida y es este el criterio que con más probabilidad será el próximo objetivo en el tratamiento diabético.4 Un problema importante que se plantea en la actualidad es la evaluación de la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) dedicó a este asunto una directiva publicada por primera vez en 2008 y actualizada en 2016.5,6 En ella se basan los estudios prospectivos sobre fármacos hipoglucemiantes realizados en los últimos años, incluidos los estudios que se terminaron en 2016.

Diabetes y sistema nervioso

El descubrimiento de que la resistencia a la insulina es un factor de riesgo para el ictus y la isquemia cerebral transitoria (ICT) dio lugar a la búsqueda de intervenciones que pudiesen prevenir dicho trastorno que, a su vez, con frecuencia precede a la diabetes mellitus tipo 2. Existen varias estrategias terapéuticas que atenúan la resistencia a la insulina que van desde el cambio de estilo de vida, o el uso de metformina e insulinoterapia que combate la resistencia a la insulina, hasta el empleo de derivados de tiazolidindiona. La eficacia de la pioglitazona (un derivado de tiazolidindiona) en la disminución del riesgo del ictus en personas con resistencia a la insulina y con antecedentes de accidentes cerebrovasculares se demostró en el estudio de Kernan y cols.32 Asimismo, se demostró que en personas con resistencia a la insulina, sin diabetes diagnosticada y con antecedentes de ICT o ictus, el uso de pioglitazona disminuía el riesgo de diabetes. Así, el uso de la pioglitazona reduce la resistencia a la insulina y, por ende, disminuye el riesgo de complicaciones cerebrovasculares. Por otro lado, el fármaco en cuestión previene la diabetes tipo 2.34
La hiperglucemia puede tener una influencia importante en la neuropatía diabética central, lo cual puede conllevar cambios metabólicos, p. ej. la deficiencia de taurina o inositol, es decir, las sustancias responsables del crecimiento y desarrollo de las neuronas.35 Lo antes que se presente la diabetes tipo 1, lo mayor será el riesgo de trastornos de ciertas zonas cerebrales. Se puede garantizar el desarrollo correcto del sistema nervioso central solamente corrigiendo de manera estricta la glucemia y evitando cambios radicales de sus niveles (así como de las influencias osmóticas). La estimulación de los canales iónicos de potasio presentes en varios tipos de células puede tener un papel importante en el proceso denominado citoprotección, esto es, la protección de las células de las influencias dañinas de varios factores, como por ejemplo la hipoxia. En cuanto a la diabetes tipo 2, se observó que el uso de derivados de la sulfonilurea, que afectan la actividad de canales de potasio frenando el aflujo de iones de potasio a la célula, puede inhibir el papel neuroprotector de los canales de potasio dependientes de ATP en la protección del sistema nervioso central contra la isquemia.37
En 2017 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) publicó otro informe acerca de la clasificación, pruebas de cribado, diagnóstico y manejo de la neuropatía diabética.38 El informe, en una parte pequeña, se incluyó también en las recomendaciones actuales de ADA para el manejo de la diabetes.39 En la clasificación de la neuropatía se incluyeron: la neuropatía generalizada (con distinción entre la polineuropatía distal simétrica y la neuropatía autonómica), la mononeuropatía y la radiculopatía. A la clasificación se añadieron también las neuropatías no diabéticas pero frecuentes en pacientes con diabetes, como por ejemplo la polineuropatía desmielinizante. Se recomendaron un control de la glucemia adecuado y el cambio de estilo de vida. En cuanto a la farmacoterapia de las neuropatías, no se recomendaron nuevos fármacos anticonvulsivos, antidepresivos ni opioides.38 En la neuropatía sensorial principalmente distal se aconsejó también fisioterapia, ácido α-lipoico y suplementación con metilcobalamina y antioxidantes.
Cabe resaltar que en la diabetes tipo 2 la fuerza y masa musculares de las extremidades inferiores, especialmente de los flexores y extensores de la rodilla, disminuye a medida que se desarrolla la neuropatía y se correlaciona con una reducción en la concentración de la vitamina D en sangre.41 Con la polineuropatía simétrica sintomática están relacionados indicadores del síndrome metabólico como la prediabetes, la diabetes ya evidente, el perímetro de cintura, la presión sanguínea sistólica más alta y cambios del lipidograma (una concentración de triglicéridos más alta y de C-HDL reducida). Sin embargo, no se encontraron pruebas de su relación con la glucemia.42
Los nervios simpáticos de los islotes de Langerhans están selectivamente alterados y disminuidos en la diabetes tipo 1, lo cual no se observa en la diabetes tipo 2. Esto puede estar relacionado con la disminución de la secreción de glucagón en el curso de la hipoglucemia.43 La alteración del sistema nervioso autónomo en la diabetes tipo 2, a su vez, se asocia con la microcirculación coronaria subdesarrollada y, en consecuencia, con la disminución de la reserva coronaria en estos pacientes.44 La neuropatía autonómica cardiovascular en mujeres con diabetes tipo 1 de larga duración se relaciona con incontinencia urinaria y disfunción sexual. La neuropatía cardiovascular puede preceder a los trastornos del sistema urinario y reproductor en mujeres con diabetes tipo 1.45 Al final, cabe añadir que la resistencia cardiorrespiratoria está alterada en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2, pero preservada en la diabetes tipo 1. No obstante, la resistencia cardiorrespiratoria trastornada está estrechamente vinculada con la neuropatía autonómica cardiovascular solo en la diabetes tipo 1. Los resultados presentados indican la importancia terapéutica de la actividad física, especialmente al principio del desarrollo de la diabetes.46

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