Nefropatía diabética

06.10.2017
Diabetologia – postępy 2016/2017
Jacek Sieradzki

La prevalencia de la diabetes sigue aumentando y según los pronósticos en 2040 en el mundo habrá más de 640 millones de diabéticos. Esto se debe a la creciente epidemia de obesidad que conlleva una resistencia a la insulina y, en consecuencia, el desarrollo de la diabetes tipo 2. Aunque se han descrito más de 150 genes que posiblemente pueden causar su desarrollo, no se ha conseguido frenar su prevalencia epidémica.1 La epidemia se observa sobre todo en los países en vías de desarrollo de América Latina y Asia.2,3 El problema que se presenta en el tratamiento de la diabetes es el de centrarse en el control glucémico en ayunas y entre comidas, mientras que se omite la cuestión de la glucemia después de la comida y es este el criterio que con más probabilidad será el próximo objetivo en el tratamiento diabético.4 Un problema importante que se plantea en la actualidad es la evaluación de la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) dedicó a este asunto una directiva publicada por primera vez en 2008 y actualizada en 2016.5,6 En ella se basan los estudios prospectivos sobre fármacos hipoglucemiantes realizados en los últimos años, incluidos los estudios que se terminaron en 2016.

Nefropatía diabética

Los resultados de los estudios acerca del uso de inhibidores de SGLT2 (denominadas “gliflozinas” o de manera abreviada “flozinas”) han llamado la atención sobre la posible influencia del tratamiento en la progresión de la enfermedad. El análisis adicional de los resultados del estudio EMPAREG-OUTCOME es especialmente relevante ya que demostró que el uso de empagliflozina se relaciona con un riesgo elevado de complicaciones renales en enfermos con diabetes tipo 2 y con un riesgo cardiovascular alto.15 En la parte principal del estudio en cuestión se demostró que el uso de empagliflozina conlleva un aumento del riesgo cardiovascular en los enfermos con diabetes tipo 2.16 A continuación, se confirmó que el uso de empagliflozina en dichos enfermos, en comparación con el placebo, se relacionaba con una progresión más lenta de la nefropatía diabética. Lo ilustran la disminución del riesgo de la progresión de la nefropatía (12,7 % vs. 18,8 %), la duplicación de la concentración de creatinina sérica (1,5 % vs. 2,6 %) y de la terapia renal sustitutiva (0,3 % vs. 0,6 %). Sin embargo, no hubo evidencias de una frecuencia menor de aparición de albuminuria.15 No obstante, conviene añadir que los resultados positivos en cuanto a la progresión de la nefropatía (la dinámica del eGFR) se observaron también en el tratamiento inicial de la diabetes tipo 2 con metformina en combinación con canagliflozina.17

Asimismo, se demostró la seguridad del uso de liraglutida (un fármaco con efecto incretina) en enfermos con trastornos renales moderados, aunque no se anotaron efectos positivos.18 Del mismo modo la reevaluación de los resultados del estudio TECOS, en el que se incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 con un riesgo cardiovascular alto y trastornos de función renal, demostró que la sitagliptina no aumenta el riesgo cardiovascular, independientemente del deterioro de la función renal.19 Todavía se discute sobre el uso de metformina en el caso de enfermedad renal crónica concomitante.20,21 Se supone que debería aplicarse la regla de no utilizar metformina si el eGFR <45 ml/min/1,73 m2 y de eliminar este fármaco si el eGFR <30 ml/min/1,73 m2.21

Además, se analizó la relación entre la función renal y el riesgo cardiovascular en enfermos con diabetes tipo 2. El aumento de los trastornos renales estaba relacionado con un riesgo más alto de eventos cardiovasculares mayores.22 En enfermos con diabetes tipo 1 se demostró que la presión arterial (<120/70 mm Hg) se asociaba a un riesgo menor de reacciones adversas en las riñones, independientemente del control de glucemia previo.23 Es una conclusión importante en el contexto del aumento de niños con diabetes y de la frecuencia mayor de aparición de la nefropatía diabética.24 Un factor de riesgo independiente del desarrollo de la nefropatía diabética en enfermos con diabetes tipo 2 pueden ser un trastorno lipídico, como p. ej. la hipertrigliceridemia y una disminución de la concentración de colesterol HDL (C-HDL).25 En cuanto a la diabetes tipo 2, se demostró que un mejor control glucémico previene la insuficiencia renal terminal (IRT).26

Conviene señalar también que la frecuencia de aparición de nefropatía diabética crónica es un 20 % más alta en personas con depresión. Estos datos indican la necesidad de un diagnóstico temprano y un manejo eficaz de la depresión.27 En la patogenia de la nefropatía diabética cabe prestar atención al papel de la autofagia de podocitos, que puede indicar una nueva dirección en el tratamiento.28 Un papel igual de importante en la progresión de la nefropatía diabética en enfermos con diabetes tipo 1 la tienen los metabolitos modificados, tales como la sulfotirosina o acetilserina.29 La disminución del nivel del eGFR en la nefropatía diabética es lineal y difiere según el enfermo. Basándose en el grado de disminución de eGFR que lleva a la IRT se puede evaluar la eficacia de las intervenciones realizadas con el fin de frenarla.

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