La prevalencia de la diabetes sigue aumentando y según los pronósticos en 2040 en el mundo habrá más de 640 millones de diabéticos. Esto se debe a la creciente epidemia de obesidad que conlleva una resistencia a la insulina y, en consecuencia, el desarrollo de la diabetes tipo 2. Aunque se han descrito más de 150 genes que posiblemente pueden causar su desarrollo, no se ha conseguido frenar su prevalencia epidémica.1 La epidemia se observa sobre todo en los países en vías de desarrollo de América Latina y Asia.2,3 El problema que se presenta en el tratamiento de la diabetes es el de centrarse en el control glucémico en ayunas y entre comidas, mientras que se omite la cuestión de la glucemia después de la comida y es este el criterio que con más probabilidad será el próximo objetivo en el tratamiento diabético.4 Un problema importante que se plantea en la actualidad es la evaluación de la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) dedicó a este asunto una directiva publicada por primera vez en 2008 y actualizada en 2016.5,6 En ella se basan los estudios prospectivos sobre fármacos hipoglucemiantes realizados en los últimos años, incluidos los estudios que se terminaron en 2016.
Diabetes y embarazo
En las recomendaciones de la Asociación Polaca de Diabetes (PTD) del año 2017 se modificaron no solo los criterios del tratamiento de la diabetes antes del embarazo para la obtención del valor de HbA1c <6,5 %, sino también el criterio de glucemia después de comer: de 120 mg/dl (6,6 mmol/l) a 140 mg/dl (7,7 mmol/l).
52 Sin embargo, se demostró que incluso adaptando estos criterios tan rigurosos para el diagnóstico de diabetes gestacional (p. ej. los elaborados por la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) la diabetes que se diagnostica de este modo se asocia a un riesgo más alto de aparición de efectos adversos para madres y sus hijos, en comparación con mujeres sin diabetes gestacional (que no cumplen con dichos criterios).
53 Además, por la estacionalidad de la diabetes gestacional, se postula cambiar los criterios de su diagnóstico.
54 En la discusión sobre el diagnóstico de la diabetes gestacional cabe resaltar el hecho de que el crecimiento excesivo del feto, especialmente de la circunferencia abdominal, puede incluso preceder el diagnóstico de la diabetes gestacional.
55 La existencia de una sección especial de artículos en el “Diabetes Care” demuestra la importancia de la diabetes gestacional. En la revista se presta especial atención a una alimentación adecuada antes y durante el embarazo.
56 Se subraya la necesidad de limitar el consumo de grasas saturadas y colesterol para mantener una dieta equilibrada como medida de prevención de la diabetes gestacional.
57 Se realizó un estudio de comparación de la dieta basada en los productos de bajo índice glucémico con una dieta sana con índice glucémico medio y no se demostró que una fuese mejor que la otra.
58 En la prevención de la diabetes gestacional, aparte de la dieta, juegan un rol importante otras modificaciones del estilo de vida, sobre todo el aumento de la actividad física. En un estudio realizado en Finlandia el cambio de estilo de vida llevó a la reducción en el desarrollo de la diabetes gestacional en un 39 % en el grupo de mujeres con riesgo alto de esta enfermedad.
59 El cambio de estilo de vida que se inicia durante el embarazo en mujeres con diabetes gestacional y que se continúa después del parto llevaban a observar que al año había una reducción de peso mayor y una actividad física mayor, lo cual puede resultar relevante en la prevención de la diabetes tipo 2 en estas mujeres.
60 Las características de la diabetes gestacional al principio del embarazo merecen la especial atención. A pesar del diagnóstico temprano (antes de la 12.
a semana del embarazo) y de un tratamiento adecuado, la diabetes gestacional provoca con más frecuencia macrosomía y el ingreso de neonatos en la unidad de cuidados intensivos.
61 También en el caso de la diabetes tipo 2 en las madres muy jóvenes el pronóstico es peor ya que estos embarazos se caracterizan por un riesgo mayor de defectos congénitos, lo cual se puede explicar por la falta de preparación para el embarazo y peor control metabólico.
62 La diabetes gestacional es un factor de riesgo relevante pero modificable de aparición de diabetes tipo 2 en la progenie.
63 Cabe mencionar que en la diabetes gestacional se producen cambios en el ventrículo izquierdo de la madre: aumenta su masa y se describen en la función cardíaca trastornos de relajación y contracción del corazón.
64 En la discusión acerca de la eficacia y seguridad de los fármacos antidiabéticos en embarazadas hemos de mencionar el uso de metmorfina a dosis de 3 g en el período de 12-18 semanas antes del parto en las mujeres muy obesas (IMC >35 kg/m
2) sin diabetes. Se demostró que el uso de metmorfina en esta situación reduce el aumento de la masa corporal en estas mujeres y no tiene efectos negativos para el feto, pero no cambia la frecuencia de diagnóstico de la diabetes gestacional.
65 La comparación entre la glibenclamida y metmorfina en la diabetes gestacional demostró una eficacia parecida en el control glucémico y falta de diferencias en cuanto a los efectos obstétricos y neonatales, tales como la microsomía, hipoglucemia neonatal o trastornos electrolíticos. Sin embargo, se indicó que el fármaco de elección es la metmorfina.
66 Asimismo, la PTD desaconseja el uso de antidiabéticos orales en el tratamiento de la diabetes gestacional.
52
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