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Siglas y abreviaturas: AOS — apnea obstructiva del sueño, EPOC – enfermedad pulmonar obstructiva crónica, FPI – fibrosis pulmonar idiopática, GCI – glucocorticoides inhalados, IDSA – Infectious Diseases Society of America (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América), IL – interleucina, LABA – ß2-mimético de acción prolongada, LAMA – fármaco anticolinérgico de acción prolongada, NAC – neumonía adquirida en la comunidad, SLIT – inmunoterapia sublingual (sublingual immunotherapy), VEF1 – volumen espiratorio forzado en el primer segundo, VR – valor de referencia
Nota: La selección de las publicaciones abarca el período incluido entre el 02.02.2016 y el 29.03.2017.
Asma
En las guías actualizadas de la Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma, GINA) para el año 20171 se han introducido pequeños cambios dentro de los cuales los más importantes son los siguientes: 1) se precisa cuándo hay que realizar una espirometría: durante el proceso diagnóstico y al empezar el tratamiento del asma, a los 3-6 meses del uso del tratamiento, y posteriormente de forma periódica (p. ej. cada 1-2 años) 2) en enfermos con asma y rinitis alérgica concomitante, en los que se presentan exacerbaciones a pesar del uso de glucocorticoides inhalados (GCI), se puede aplicar la inmunoterapia sublingual (con la condición de que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] sea >70 % del valor de referencia [VR]) 3) en enfermos con asma severa con eosinofilia se puede usar reslizumab como tratamiento adicional (véase más adelante) 4) en el tratamiento de los casos con un grado 2 de intensidad se puede considerar añadir un fármaco antileucotrieno con el fin de disminuir la dosis de GCI 5) se sustituye el nombre del síndrome de superposición asma-EPOC (asthma-COPD overlap syndrome, ACOS) por la superposición de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (asthma-COPD overlap, ACO) y se modifica su definición con la intención de subrayar que no es una enfermedad aparte sino la superposición de asma y EPOC.
En personas de edad avanzada el asma aparece con frecuencia y, lo más importante, la influencia negativa en este grupo de enfermos es mayor, igual que el riesgo de muerte por causa de esta enfermedad. La American Thoracic Society publicó guías para el manejo de enfermos mayores con asma2. El tratamiento del asma en este grupo de pacientes plantea dificultades: cabe tener en cuenta, entre otros, la posible presencia de enfermedades concomitantes (con mucha frecuencia de EPOC) y los efectos adversos de los fármacos relacionados con la edad, asimismo a la hora de planificar el tratamiento farmacológico y la cooperación con el paciente hay que tomar en consideración la disminución de las habilidades psicomotrices de los pacientes mayores.
¿El asma puede desaparecer en adultos? En un estudio prospectivo llevado a cabo en Canadá en un grupo grande de personas con asma, seleccionadas aleatoriamente, en los que se había diagnosticado asma 5 años antes de su inclusión en el estudio, el diagnóstico preciso (la observación de los síntomas y del flujo espiratorio máximo [FEP], la realización de espirometría con prueba broncodilatadora y la repetición provocativa de la prueba) demostró que aprox. 1/3 de ellos no presentaba características de asma3. En estos enfermos se retiraron los fármacos antiasmáticos y se observaron durante 12 meses: en un 95 % no se presentaron exacerbaciones ni otros síntomas respiratorios. Es difícil precisar en qué pacientes el asma desapareció y en cuáles se hizo un diagnóstico erróneo, sin embargo, estos resultados demuestran que esta enfermedad puede desaparecer más frecuentemente de lo que se opinaba y asimismo cabe recordar la necesidad de disminuir la intensidad del tratamiento en enfermos en los que los síntomas no recurren. Surgen cada vez más datos que evidencian que hay que incluir los GCI en el tratamiento lo antes posible en el curso del asma. En 2016 se publicó un análisis post hoc de los datos del estudio START que evaluó la eficacia de los GCI en enfermos con asma leve. El análisis en cuestión puso de manifiesto que el uso de los GCI es beneficioso para los enfermos, independientemente de la intensidad de los síntomas que aparecen al principio de la enfermedad (síntomas 0-1, 1-2 y >2 días por semana)4.
Se publicaron unos cuantos estudios nuevos acerca del uso de anticuerpos monoclonales en enfermos con asma. En 2 ensayos clínicos se demostró la eficacia de benralizumab (anticuerpo monoclonal bloqueador del receptor α de interleucina [IL] 5) en los enfermos con asma severa, no controlada a pesar del uso de las dosis moderadas o altas de los GCI y ß2-miméticos de acción prolongada (LABA) y con ≥2 exacerbaciones por año5,6. El tratamiento era más eficaz en enfermos con eosinofilia ≥300/µl. Se publicaron otros estudios que confirman la eficacia de reslizumab7,8 (anticuerpo monoclonal contra IL-5) y de lebrikizumab9 (anticuerpo monoclonal contra IL-13) en pacientes con bajo control clínico. En estos estudios se incluyeron enfermos con recuentos elevados de eosinófilos (≥300/µl), y en los que evaluaron lebrikizumab también en los pacientes con una concentración más alta de periostina, marcador de la inflamación eosinofílica. El omalizumab se utiliza desde hace años en el tratamiento del asma atópica pero hace poco se ha demostrado que este fármaco disminuye la inflamación (evaluado sobre la base de los hallazgos de la biopsia de la mucosa de bronquios) también en los enfermos con asma no atópica10. Estos resultados se corresponden con los del otro ensayo clínico que demostró la tendencia de obtener beneficios clínicos en pacientes con asma sin características de atopía tratados con omalizumab11.
En un estudio amplio con aleatorización realizado entre los enfermos con asma atópica y alérgicos a los ácaros de polvo se confirmó la eficacia de la inmunoterapia sublingual (sublingual immunotherapy, SLIT)12. Desde el punto de vista clínico es importante que en este estudio se incluyeron los pacientes con asma no controlada a pesar del uso de GCI o de GCI combinados con LABA. En ninguno de los 557 enfermos en los que se aplicó SLIT se describieron efectos adversos sistémicos graves. Por otro lado, no se demostró la eficacia de azitromicina en enfermos con asma exacerbada que requerían el uso sistémico de GCI13. El estudio se realizó en 31 centros en el Reino Unido, y además de la ineficacia de la terapia antibiótica (que no fue sorprendente), trajo otro resultado interesante: de 4582 pacientes, se incluyeron en el estudio solo 199, y la causa más común de exclusión fue el hecho de que habían recibido previamente un antibiótico. Este estudio demostró lo extendido que está en el Reino Unido el uso de antibióticos en exacerbaciones de asma, aunque este tipo de tratamiento esté desaconsejado en las guías, ya que puede conllevar más daños que beneficios.
Se publicó un estudio amplio (con 11 693 enfermos) que confirma la seguridad del uso de los GCI combinados con LABA en asma. La mayoría de las reacciones adversas fue similar a la descrita con el uso solo de los GCI, siendo el tratamiento con una combinación de los dos fármacos más eficaz14. Se han publicado más estudios que confirman la eficacia de los fármacos anticolinérgicos de acción prolongada en pacientes con asma. En 2016, entre otros, los resultados del metaanálisis y de otro estudio aleatorizado amplio (912 enfermos).16
Bibliografía:
1. Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention, 2017. www.ginaasthma.org2. Skloot G.S., Busse P.J., Braman S.S. y cols., ATS ad hoc Committee on Asthma in the Elderly: An Official American Thoracic Society Workshop Report: Evaluation and management of asthma in the elderly, Ann. Am. Thorac. Soc., 2016, 13: 2064–2077.
3. Aaron S.D., Vandemheen K.L., FitzGerald J.M. y cols., Reevaluation of diagnosis in adults with physician-diagnosed Asthma, JAMA, 2017, 317: 269–279.
4. Reddel H.K., Busse W.W., Pedersen S. y cols., Should recommendations about starting inhaled corticosteroid treatment for mild asthma be based on symptom frequency: a post-hoc efficacy analysis of the START study, Lancet, 2017, 389: 157–166.
5. Bleecker E.R., FitzGerald J.M., Chanez P. y cols., Efficacy and safety of benralizumab for patients with severe asthma uncontrolled with high-dosage inhaled corticosteroids and long-acting ß-agonists (SIROCCO): a randomised, multicentre, placebo-controlled phase 3 trial, Lancet, 2016; 388: 2115–2127.
6. FitzGerald J.M., Bleecker E.R., Nair P. y cols., Benralizumab, an anti-interleukin-5 receptor α monoclonal antibody, as add-on treatment for patients with severe, uncontrolled, eosinophilic asthma (CALIMA): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial, Lancet, 2016; 388: 2128–2141.
7. Bjermer L., Lemiere C., Maspero J. y cols., Reslizumab for inadequately controlled asthma with elevated blood eosinophil levels: a randomized phase 3 study, Chest, 2016, 150: 789–798.
8. Corren J., Weinstein S., Janka L. y cols., Phase 3 study of reslizumab in patients with poorly controlled asthma: effects across a broad range of eosinophil counts, Chest, 2016, 150: 799–810.
9. Hanania N.A., Korenblat P., Chapman K.R. y cols., Efficacy and safety of lebrikizumab in patients with uncontrolled asthma (LAVOLTA I and LAVOLTA II): replicate, phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trials, Lancet Respir. Med., 2016, 4: 781–796.
10. Pillai P., Chan Y.C., Wu S.Y. y cols., Omalizumab reduces bronchial mucosal IgE and improves lung function in non-atopic asthma, Eur. Respir. J., 2016, 48, 1593–1601.
11. Garcia G., Magnan A., Chiron R. y cols., A proof-of-concept, randomized, controlled trial of omalizumab in patients with severe, difficult-to-control, nonatopic asthma, Chest, 2013, 144: 411–419.
12. Virchow J.C., Backer V., Kuna P. y cols., Efficacy of a house dust mite sublingual allergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: a randomized clinical trial, JAMA, 2016, 315: 1715–1725.
13. Johnston S.L., Szigeti M., Cross M. y cols., Azithromycin for acute exacerbations of asthma: the AZALEA randomized clinical trial, JAMA Intern. Med., 2016; 176: 1630–1637.
14. Peters S.P., Bleecker E.R., Canonica G.W. y cols., Serious asthma events with budesonide plus formoterol vs budesonide alone, N. Engl. J. Med., 2016, 375: 850–860.
15. Dahl R., Engel M., Dusser D. y cols., Safety and tolerability of once-daily tiotropium Respimat(®) as add-on to at least inhaled corticosteroids in adult patients with symptomatic asthma: a pooled safety analysis, Respir. Med., 2016, 118: 102–111.
16. Kerstjens H.A., Moroni-Zentgraf P., Tashkin D.P. y cols., Tiotropium improves lung function, exacerbation rate, and asthma control, independent of baseline characteristics including age, degree of airway obstruction, and allergic status, Respir. Med., 2016, 117: 198–206.
