Insuficiencia corticosuprarrenal: selección de recomendaciones recientes más importantes

Nota: la selección de las publicaciones abarca el período incluido entre el 1.01.2016 y el 22.01.2017.
Cómo citar: Lewiński A., “Endokrynologia - postępy 2016”, Med. Prakt., 2017, 5: 61-74.

Siglas y abreviaturas: ACTH — hormona adrenocorticotropa, DHEA-SO4 — sulfato de dehidroepiandrosterona, IAR — índice aldosterona-renina, ICP — insuficiencia corticosuprarrenal primaria, ICS — insuficiencia corticosuprarrenal secundaria

En 2016 se publicaron las guías de la Sociedad de Endocrinología (The Endocrine Society [ES]) acerca del manejo de la insuficiencia corticosuprarrenal primaria (ICP).² En las guías se aconseja realizar las pruebas diagnósticas de la ICP en enfermos con empeoramiento repentino de la salud, en los que aparecen síntomas de insuficiencia corticosuprarrenal no explicables en otro contexto (hipovolemia, hipotonía, hiponatremia, hiperpotasemia, fiebre, dolor abdominal, hiperpigmentación, hipoglucemia). Si el estado del enfermo lo permite, hay que realizar una prueba de estimulación con tetracosactida (Synacthen, corticotropina sintética). En los enfermos con ICP de curso grave o con crisis suprarrenal, hay que administrar hidrocortisona iv. de forma inmediata, con previa obtención de una muestra de sangre para las pruebas diagnósticas básicas. En estos casos se debe posponer la prueba con tetracosactida hasta que el estado del enfermo se estabilice. La dosis sugerida de tetracosactida son 250 µg en adultos y niños de edad ≥2 años, 15 µg/kg de la masa corporal para los lactantes y 125 µg en niños de hasta 2 años. Una concentración de cortisol <18 µg/dl (500 nmol/l) tras la prueba de estimulación establece el diagnóstico de insuficiencia corticosuprarrenal. Si no es posible realizar la prueba, una concentración de cortisol <5 µg/dl (<140 nmol/l) medida por la mañana junto con la determinación de ACTH pueden ser una prueba preliminar para establecer un diagnóstico provisional de insuficiencia corticosuprarrenal. En enfermos con un déficit de cortisol confirmado, una concentración de ACTH 2 veces mayor del límite superior de los valores normales confirma la ICP. Al mismo tiempo hay que determinar la concentración de renina y aldosterona en plasma con el fin de evaluar un déficit de mineralocorticoides. Varios fármacos pueden causar o contribuir al desarrollo de una insuficiencia corticosuprarrenal. Los anticoagulantes pueden originar una hemorragia suprarrenal, mientras que la aminoglutetimida y el etomidato inhiben la síntesis de cortisol y la fenitoína, el fenobarbital y la rifampicina estimulan su metabolismo. En los resultados de las pruebes hormonales pueden tener influencia los factores que modifican la concentración de globulina fijadora de cortisol (CBG), tales como la inflamación, el síndrome nefrótico, las hepatopatías, el período posoperatorio, el embarazo, y el tratamiento con estrógenos o con mitotane.

Los expertos recomiendan administrar VO 15-25 mg de hidrocortisona diarios repartidos en 2-3 dosis. El enfermo debe recibir la mayor dosis por la mañana, después de levantarse, la siguiente en las primeras horas del mediodía (si se administran 2 dosis) o al mediodía y la última por la tarde, 4-6 horas antes de dormir (si el fármaco se administra en 3 dosis). Como alternativa, especialmente en los enfermos que no consiguen tomar el fármaco con regularidad, se puede usar prednisona VO: 3-5 mg/d en 1 o 2 dosis divididas. No debe usarse dexametasona por el riesgo de reacciones adversas que conllevan el desarrollo del síndrome de Cushing. La dosificación de hidrocortisona es prácticamente igual en la ICP y en la ICS¹. La observación durante el tratamiento debería abarcar la valoración de la masa corporal, la presión arterial, el bienestar (tomando en consideración el nivel de la energía vital) y los síntomas potenciales de exceso de glucocorticoides. No se aconseja la observación ni la adecuación de dosis de glucocorticoides sobre la base de los resultados de las pruebas hormonales. Con el fin de corregir el exceso de mineralocorticoides se debe usar fludrocortisona, empezando con una dosis de 50-100 µg/d. La observación durante el tratamiento abarca la valoración del apetito por la sal, la presencia o no de hipotensión ortostática o de edema, así como la evaluación de las concentraciones de electrólitos (Na⁺, K⁺, Cl^–) en plasma. Si después de añadir fludrocortisona aparece hipertensión arterial, hay que reducir la dosis del fármaco y eventualmente añadir fármacos hipotensores, dentro de los cuales se prefiere el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensina. Eventualmente se pueden usar bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos. Por otro lado, hay que evitar el uso de bloqueadores del receptor de aldosterona (están contraindicados por razones obvias) y diuréticos. Sin embargo, no se debería retirar del todo la fludrocortisona. En mujeres con ICP y libido baja, síntomas de depresión y/o bajo nivel de energía a pesar de una corrección adecuada del déficit de glucocorticoides y de mineralocorticoides hay que intentar mejorar su estado complementando el tratamiento con 6 meses de dehidroepiandrosterona (DHEA) a dosis de 25-50 mg/d. Si después de 6 meses no se atenúan los síntomas, hay que retirar el tratamiento.

En las guías comentadas se dedica mucha atención a la ICP en embarazadas y en niños. Durante el embarazo el mejor glucocorticoide en el manejo de ICP es la hidrocortisona cuyas dosis tendrán que ser incrementadas, especialmente en el 3.^er trimestre. La concentración fisiológica de cortisol aumenta ya a partir del 1.^er trimestre y se relaciona con el aumento de la concentración de globulina fijadora de corticosteroides (CBG) en la sangre. Un buen método puede ser un aumento de la dosis de hidrocortisona de un 20-40 % a partir de la 24.^a semana del embarazo. No debe usarse dexametasona ya que deja de ser activa en la placenta. Las dosis de hidrocortisona administradas durante el período del parto deberían ser iguales a las que se recomiendan utilizar en las intervenciones quirúrgicas mayores. También en el diagnóstico de ICP en embarazadas se considera un procedimiento estándar realizar la prueba con tetracosactida, sin embargo, por el hecho de que durante el embarazo el aumento de la concentración de cortisol después de la estimulación es mayor, se sugiere realizar la prueba adaptándola a los siguientes valores de cortisol: 25 µg/dl en el 1.^er trimestre, 29 µg/dl en el 2.^o trimestre y 32 µg/dl en el 3.^er trimestre. La concentración de renina durante el embarazo aumenta por razones fisiológicas lo cual limita la utilidad de este parámetro en la observación durante el tratamiento. La progesterona tiene un efecto antimineralocorticoide, por lo que puede ser necesario ajustar la dosis de fludrocortisona debido al aumento fisiológico de su concentración.

En niños con ICP de base autoinmune hay que realizar pruebas dirigidas a evaluar la posible existencia de un síndrome poliglandular autoinmune. En adolescentes y jóvenes de sexo masculino, en los que no se observó la presencia de anticuerpos contra el antígeno de la corteza adrenal, hay que realizar una prueba encaminada a descartar una adrenoleucodistrofia mediante la determinación de la concentración de ácidos grasos de cadena muy larga. La hidrocortisona en niños se debería administrar en una dosis de 8 mg/m² de la superficie corporal, dividida en 3-4 dosis. Hay que evitar el uso de glucocorticoides de acción larga. En la observación durante el tratamiento en niños hay que controlar —aparte de los parámetros mencionados más arriba— también el crecimiento. La dosis de fludrocortisona en niños es de 100 µg/d y no debe ajustarse a la superficie corporal. En cambio en lactantes se debe administrar una suplementación con cloruro de sodio (NaCl) a dosis de 1-2 g/d hasta los 12 meses de vida ya que en este período los riñones muestran resistencia a los mineralocorticoides y la cantidad de NaCl, tanto en la leche materna como en la modificada, es pequeña.

Los expertos recomiendan a todos los enfermos con ICP que lleven consigo una ficha especial que informe sobre su enfermedad, una pulsera o una placa donde ponga “Insuficiencia corticosuprarrenal: administre glucocorticoides”, además de un kit de primeros auxilios que tiene que contener: una ampolla de 100 mg de hidrocortisona (en el caso de adultos), una ampolla con agua estéril, una jeringuilla y agujas. Previamente hay que educar a los enfermos para que sepan administrarse el fármaco en situaciones peligrosas. Desafortunadamente, en el mercado de diversos países no se encuentran disponibles estos kits, pero se puede prescribir hidrocortisona parenteral y educar al paciente cómo utilizar el fármaco.