Terapia guiada por NT-proBNP en la insuficiencia cardíaca con FE reducida

22.12.2017
NT-proBNP-guided therapy in heart failure with reduced EF
Felker GM, Anstrom KJ, Adams KF, et al, Effect of Natriuretic Peptide-Guided Therapy on Hospitalization or Cardiovascular Mortality in High-Risk Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial, JAMA, 2017 Aug 22;318(8):713-720. doi: 10.1001/jama.2017.10565. PubMed PMID: 28829876.
Fonarow GC, Biomarker-Guided vs Guideline-Directed Titration of Medical Therapy for Heart Failure, JAMA, 2017 Aug 22;318(8):707-708. doi: 10.1001/jama.2017.10540. PubMed PMID: 28829853.

En este estudio, en el que se incluyó a pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), el uso del péptido natriurético tipo aminoterminal pro-B (NT-proBNP) no fue efectivo para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC).

Más de 890 pacientes con HFREF (fracción de eyección media: 25 %) fueron aleatorizados y asignados al grupo con tratamiento habitual o bien al de terapia guiada por mediciones seriadas de NT-proBNP. Todos los médicos recibieron las guías actuales sobre el manejo de IC e instrucciones acerca de los valores objetivo de los medicamentos comprobados. Se les recomendó el uso prioritario de antagonistas neurohormonales (ß-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina y antagonistas del receptor mineralocorticoide) en vez de diuréticos, a no ser que se evidenciase la existencia de una congestión o sobrecarga de volumen.

El período de observación se mantuvo hasta 24 meses (media de 15 meses) y no se observaron diferencias notables en cuanto a los efectos principales (la mortalidad cardiovascular fue del 12 % vs. 13 % en el grupo de control, mientras que mortalidad cardiovascular u hospitalización a causa de IC fue de 37 % en ambos grupos).

Estos resultados contrastan con los ofrecidos por estudios anteriores que demostraban el uso beneficioso de NT-proBNP. Los autores subrayan que el uso de antagonistas neurohormonales en este estudio fue similar en ambos grupos y que los niveles de NT-proBNP se redujeron en un grado similar. Esto sugiere que la ausencia de diferencias estaba relacionada con el hecho de que el tratamiento en el grupo de control fue parecido al del grupo experimental, probablemente en un intento de cumplir con las guías actuales. Además, los autores apuntan que las dosis de fármacos neurohormonales en ambos grupos fueron menores a las consideradas como dosis objetivo (en el caso de ß-bloqueantes fueron ligeramente inferiores al 50 %), posiblemente debido a la intolerancia a las dosis más altas en los pacientes con IC severa.

El editorial acompañante refuerza el concepto de implementar terapias conocidas a las dosis toleradas en lugar de utilizar biomarcadores para guiar la terapia.

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