VNI en la insuficiencia respiratoria aguda según las guías prácticas de ERS/ATS. Parte I

03.01.2018
NIV for acute respiratory failure: ERS/ATS clinical practice guidelines. Part 1
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al, Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure, Eur Respir J, 2017 Aug 31;50(2). pii: 1602426. doi: 10.1183/13993003.02426-2016. Print 2017 Aug. PubMed PMID: 28860265; PubMed Central PMCID: PMC5593345.

El objetivo de las nuevas guías de la European Respiratory Society y de la American Thoracic Society fue proporcionar recomendaciones y sugerencias (recomendaciones condicionadas o débiles) acerca del uso de la ventilación no invasiva (VNI) en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en varias situaciones. Aquí la VNI se refiere a la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o a la presión positiva variable en las vías respiratorias (normalmente un sistema binivel, con más presión durante la inspiración).

Las recomendaciones fuertes se emiten cuando gran parte de las personas aceptaría un modo de actuar dado. Las recomendaciones de este tipo pueden servir como norma y medida de ejecución y los médicos deberían aplicarlas en la mayoría de las situaciones. En lo relativo a las recomendaciones débiles (sugerencias), muchos de los pacientes querrían aceptar el modo de actuar indicado en ellas pero también muchos preferirían no hacerlo. Los médicos deberían adaptar el manejo a las circunstancias individuales y preferencias de cada paciente y seguir una recomendación sería más bien cuestión de considerarla que de instaurarla. (Los conceptos de recomendaciones fuertes y débiles se han utilizado de acuerdo con el sistema GRADE, es decir Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation, es decir un sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación).

En el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) los autores:

  • sugirieron que la VNI no se debe realizar en el caso de una exacerbación de EPOC con hipercapnia pero sin acidosis (pH >7,35)
  • recomendaron realizar la VNI binivel en pacientes con una exacerbación de EPOC y con pH de 7,35 o menor (normalmente 7,25-7,35)
  • recomendaron intentar la VNI binivel en pacientes que necesitan intubación endotraqueal a no ser que haya un deterioro progresivo y marcado
  • introdujeron también algunas consideraciones relativas a la aplicación práctica; los autores indicaron que no hay un límite inferior de pH por debajo del cual no se puede realizar la VNI; a la vez, recordaron que cuanto menor sea el pH, mayor es el riesgo de que el tratamiento resulte ineficaz y señalaron la necesidad de una mayor monitorización en el caso de que el estado del paciente no mejora y potencialmente será necesaria la intubación.

En el caso de edema pulmonar cardiogénico agudo los autores:

  • revisaron las pruebas que indicaban que la VNI (tanto la binivel como la CPAP) reduce la necesidad de intubación y la mortalidad hospitalaria sin aumentar el riesgo de infarto de miocardio
  • expidieron una recomendación para realizar la VNI binivel o CPAP en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) causada por edema pulmonar cardiogénico
  • sugirieron aplicar la VNI en dichos pacientes en el medio prehospitalario.

En el caso de asma, la seguridad de las pruebas era muy baja por lo cual los autores no eran capaces de elaborar ni siquiera sugerencias acerca del uso de la VNI. Sin embargo, subrayaron la posibilidad del síndrome de superposición asma-EPOC, en el que puede considerarse la VNI binivel.

En lás próximas semanas vamos a abordar el uso de la VNI en otros casos.

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