Guías de la CCS: riesgo cardíaco preoperatorio

Estas guías de práctica clínica que presentaremos a continuación fueron desarrolladas por la Sociedad Cardiovascular Canadiense (Canadian Cardiovascular Society, CCS) con el uso del sistema GRADE. Si según el panel de expertos la mayoría de los pacientes aceptaba el manejo recomendado, el equipo médico lo aplicaba en la mayoría de las situaciones y las pautas podrían servir como norma y medida de ejecución, se las calificaba como recomendaciones fuertes. Si la mayoría de los pacientes aceptaba el curso de acción sugerido aunque algunos no, y si el equipo médico tenía que ajustar el manejo a las circunstancias y preferencias del paciente, entonces se las clasificaba como recomendaciones débiles (sugerencias).

Los autores nos recuerdan que de las más de 200 millones de cirugías mayores que se realizan anualmente, alrededor de 10 millones de pacientes sufrirán complicaciones cardíacas importantes.

Las recomendaciones y sugerencias en cuestión se aplican tanto para los pacientes de edad de ≥45 años como para los más jóvenes si padecen de una enfermedad cardiovascular importante: enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar severa, o de alguna anormalidad intracardíaca obstructiva como una estenosis aórtica o mitral, o bien una miocardiopatía hipertrófica.

En las guías, los autores se refieren al índice RCRI (Revised Cardiac Risk Index), que asigna 1 punto por cada uno de los siguientes factores: antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica, de insuficiencia cardíaca congestiva, de enfermedad cerebrovascular, uso de insulina, nivel preoperatorio de creatinina sérica >177 µmol/l y cirugía vascular intraperitoneal, intratorácica o suprainguinal.

En las guías se incluyeron las siguientes recomendaciones.

• Medir los niveles de péptidos natriuréticos cerebrales (BNP) o de la prohormona N-terminal del BNP (NT-proBNP) en pacientes de edad ≥65 años, en aquellos de edad entre 45-65 años con una enfermedad cardiovascular significativa y en los pacientes con puntuación ≥1 según el índice RCRI (evidencia de calidad moderada).
• Recomendación contra la realización de ecocardiografía preoperatoria en reposo, angiografía por tomografía coronaria, pruebas de esfuerzo o pruebas de ejercicio cardiopulmonar, y ecocardiografía de estrés farmacológico o imágenes de radionúclidos para mejorar la estimación del riesgo cardíaco perioperatorio (en su mayoría baja calidad de la evidencia).
• No iniciar ni continuar con la administración de ácido acetilsalicílico (AAS) para prevenir eventos cardíacos preoperatorios, excepto en los pacientes con un stent de arteria coronaria recientemente implantado y aquellos que se someterán a una endarterectomía carotídea (evidencia de calidad alta).
• No empezar un tratamiento con ß-bloqueantes 24 h antes de la cirugía (evidencia de calidad alta) y continuar con la administración de ß-bloqueantes en pacientes que los toman de manera crónica (sugerencia; evidencia de calidad baja).
• No iniciar tratamiento con agonistas α₂ 24 h antes de la cirugía (evidencia de calidad alta).
• Retirar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II 24 h antes de la cirugía (evidencia de calidad baja).
• Facilitar el abandono del hábito tabáquico antes de la cirugía (evidencia de calidad baja).
• Continuar la terapia con estatinas en pacientes que ya las reciben (evidencia de calidad moderada).
• No realizar revascularización coronaria profiláctica en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable (evidencia de calidad baja).
• Medir diariamente el nivel de troponina durante 48-72 h tras la cirugía en pacientes con un NT‑proBNP/BNP elevado antes de la cirugía y en los que no se realizaron estas mediciones antes de la cirugía a pesar de las recomendaciones para realizar este tipo de pruebas: puntuación de RCRI ≥1, edad entre 45-64 años con una enfermedad cardiovascular importante o edad ≥65 años (evidencia de calidad moderada).
• Iniciar el tratamiento a largo plazo con AAS y estatinas en pacientes con lesión del miocardio (evidencia de calidad moderada).