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Abreviaturas: AINE — antinflamatorios no esteroideos, EC — enfermedades cardiovasculares, EULAR — Liga Europea contra el Reumatismo (European League Against Rheumatism), FARME — fármacos modificadores de la enfermedad, LES — lupus eritematoso sistémico, MTX — metotrexato, RTX — rituximab, TNF — factor de necrosis tumoral
Nota: La selección de las publicaciones abarca el período comprendido entre el 01/01/2016 y el 31/12/2016 r.
Fármacos utilizados en las enfermedades reumáticas
Hay que tener cuidado a la hora de utilizar los AINE como analgésicos en las enfermedades reumáticas, y al elegir un fármaco se debería tomar en consideración tanto el riesgo cardiovascular como el gastrointestinal. Se ha demostrado que el naproxeno no aumenta el riesgo cardiovascular a diferencia de otros AINE y puede utilizarse en enfermos con comorbilidades cardiovasculares, si es bien tolerado desde un punto de vista digestivo.70 Si existe un riesgo gastrointestinal considerable, el fármaco mejor tolerado es el celecoxib, que eventualmente puede usarse con un inhibidor de la bomba de protones, especialmente en los enfermos tratados a la vez con ácido acetilsalicílico a dosis antiagregantes.71
El analgésico que se prescribe con más frecuencia en todo el mundo es el paracetamol. El mecanismo de su funcionamiento no es del todo conocido. No obstante, se sabe que disminuye la concentración de prostaglandina en el sistema nervioso central y en los tejidos periféricos. Últimamente se ha demostrado que su uso rutinario puede causar efectos adversos graves en el sistema cardiovascular y en las riñones, además de que puede provocar enfermedad ulcerosa y hemorragias digestivas.72 Los efectos adversos dependen de la dosis del fármaco. Su amplia disponibilidad hace que se use con demasiada frecuencia y a dosis demasiado altas. No se debe combinar paracetamol con otros AINE, sobre todo con ibuprofeno. Doherty y cols.73 demostraron que esta combinación (p. ej. en un comprimido) causa mayor disminución de la concentración de hemoglobina asociada a hemorragias gastrointestinales que cada uno de estos fármacos administrado en monoterapia y a dosis terapéuticas.
En 2016 el grupo de los expertos de EULAR elaboró los índices con el fin de mejorar la seguridad del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo.74 Se constató que el riesgo relacionado con el uso de glucocorticoides depende de la dosis y de la duración del tratamiento, así como de la sensibilidad individual de cada enfermo. La minimización de todos los efectos adversos derivados del uso rutinario de glucocorticoides se puede alcanzar gracias a un estilo de vida saludable, al diagnóstico temprano de la enfermedad, a una actividad física adecuada, a la limitación del sodio en la dieta y al abandono del hábito tabáquico.
En 2016 se elaboró también el índice de toxicidad de los glucocorticoides que sirve para establecer los efectos adversos más comunes durante el tratamiento y que puede indicar la necesidad del uso de medicamentos ahorradores de glucocorticoides.75
Se considera que los fármacos biológicos son un gran adelanto en el tratamiento de las enfermedades reumáticas. Hoy en día disponemos no solo de las nuevas moléculas sino también de los denominados fármacos biosimilares, es decir, elaborados de una manera parecida a los biológicos pero a un precio más económico. En el campo de la reumatología aprox. 40 fármacos de este tipo están siendo examinados en las pruebas preclínicas y clínicas, mientras que 20 ya han sido aprobados para su uso en la práctica clínica: se trata de algunos inhibidores del TNF (adalimumab, etanercept e infliximab) y RTX.76
El tratamiento farmacológico durante el embarazo y la lactancia tiene influencia tanto en la madre como en el niño y siempre hay que tenerlo en cuenta. Los expertos de la EULAR han elaborado recomendaciones acerca del uso de los fármacos antirreumáticos durante este período.77 Cualquier persona en edad fértil tratada de una enfermedad reumática debe ser informada sobre el uso adecuado de la medicación antes de un embarazo planificado.
Durante los períodos de embarazo y lactancia se debe prevenir el aumento de la actividad de la enfermedad o tratarla teniendo en cuenta la influencia de los fármacos en el niño. La decisión sobre el tratamiento la deberían tomar el equipo médico (internista-reumatólogo, ginecólogo-obstetra) junto con la enferma. Algunos fármacos sintéticos modificadores del proceso inflamatorio se pueden utilizar durante el embarazo con el fin de mantener la remisión o controlar la agudización de la enfermedad. Entre estos fármacos se incluyen: los antimaláricos, sulfasalazina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus y colchicina. Ya antes del embarazo planeado se deben retirar metotrexato, micofenolato de mofetilo y ciclofosfamida, que son teratógenos.
Los AINE no selectivos y la prednisona se pueden utilizar durante el embarazo si son importantes para disminuir los síntomas de la inflamación pero los AINE pueden utilizarse solo durante el 1.er y el 2.o trimestre del embarazo. En los casos graves (LES) se puede utilizar metilprednisolona en pulsos, inmunoglobina iv., y durante el 2.o y 3.er trimestre incluso ciclofosfamida. Durante el embarazo no se deben utilizar fármacos cuyos efectos durante el embarazo no se conocen del todo (p. ej. leflunomida o inhibidores selectivos de la COX-2). Se puede considerar continuar el tratamiento con inhibidores del TNF al principio del embarazo. Etanercept y certolizumab se consideran excepciones, puesto que no cruzan la placenta por lo cual pueden usarse durante todo el embarazo. Hay que sustituir los otros fármacos biológicos por los FARME sintéticos. Si no hay contraindicaciones relacionadas con el niño, también durante la lactancia se debe considerar continuar el tratamiento con los fármacos permitidos durante el embarazo y enumerados más arriba. En cambio, hay que evitar MTX, micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, leflunomida, tofacitinib e inhibidores de la COX-2 (excepto celecoxib). Se puede considerar continuar el tratamiento con inhibidores del TNF (infliximab, etanercept o certolizumab). Hay que evitar otros fármacos biológicos.
Bibliografía:
[...]70. Nissen S.E., Yeomans N.D., Solomon D.H. y cols., Cardiovascular safety of celecoxib, naproxen, or ibuprofen for arthritis, N. Engl. J. Med., doi: 10.1056/NEJMoa1 611 593
71. Mosleh W., Farkouh M.E., Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w chorobie zwyrodnieniowej stawów – jak zrównoważyć ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko żoł±dkowo-jelitowe, Med. Prakt., 2016, 1: 68-79.
72. Roberts E., Nunes V.D., Buckner S. y cols., Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies, Ann. Rheum. Dis., 2016, 75: 552–559.
73. Doherty M., Hawkey Ch., Goulder M. y cols., A randomised controlled trial of ibuprofen paracetamol or a combination tablet of ibuprofen/paracetamol in community-derived people with knee pain, Ann. Rheum. Dis., 2011, 70: 1534–1541.
74. Strehl C., Bijlsma W.J., de Witt M. y cols., Defining conditions where long-term glucocorticoid treatment has an acceptably low level of harm to facilitate implementation of existing recommendations: viewpoints from an EULAR task force, Ann. Rheum. Dis., 2016; 75: 952–957.
75. Mikoslavsky E.M., Naden R.P., Bijlsma E.J. y cols., Development of a Glucocorticoid Toxicity Index (GTI) using multicriteria decision analysis, Ann. Rheum. Dis., 2016; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210 002
76. Dörner T., Strand V., Cornes P. y cols., The changing landscape of biosimilars in rheumatology, Ann. Rheum. Dis., 2016; 75: 974–982.
77. Skorpen C.G., Hoeltzenbein M., Tincani A. y cols., The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, an during pregnancy and lactation, Ann. Rheum. Dis., 2016; 75: 795–810.
