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Se denomina como insuficiencia hepática aguda (acute liver failure, ALF) el empeoramiento súbito de la función hepática, en enfermos sin enfermedad hepática previa y que conlleva la aparición de encefalopatía. Se estima que en un proceso de diagnóstico rutinario no se consigue establecer la etiología de la ALF en un 12 % de los pacientes. La insuficiencia hepática aguda, a pesar de la implementación de un tratamiento adecuado, puede conducir a un fracaso multiorgánico, al trasplante hepático o a la muerte.
La causa más común de ALF en los EE. UU. es la intoxicación por paracetamol. Provoca uno de cada dos casos de ALF. Las infecciones víricas por VHA y VHB constituyen un 12 % de los casos. Los estudios en profundidad han demostrado que en la población estadounidense los otros virus que causan ALF son: VHC, HSV-1, VHE y parovirus B19.
Objetivo
Un grupo de investigadores estadounidenses examinó el suero de pacientes con ALF de etiología desconocida y utilizando métodos avanzados de secuenciación (mNGS [metagenomic next-generation sequencing] junto con NAT [nucleic acid testing]) determinó qué virus aparecían en la sangre de los pacientes en el curso de una ALF. Esta información implica indirectamente la etiología de la insuficiencia hepática aguda con etiología indeterminada.
Materiales y métodos
Se examinó el material de 204 personas con ALF, recogido en el marco de la cohorte ALFSG (Acute Liver Failure Study Group). El suero provenía de los pacientes de todo el territorio de los EE. UU. y fue recogido entre los años 1998-2000. En 187 pacientes no se estableció la etiología de la insuficiencia hepática en el diagnóstico rutinario ni durante el procedimiento clínico. Los 17 pacientes restantes formaron el grupo de control. Se analizaron los datos del historial médico de los pacientes, incluidos los resultados de la biopsia hepática, así como el uso de paracetamol y alcohol.
En el grupo de control se incluyeron sueros de pacientes con hepatitis A y B agudas y de pacientes con intoxicación por paracetamol.
Las muestras de suero fueron analizadas en la metagenómica y los resultados fueron comparados (utilizando sequence-based ultra-rapid pathogen identification) con los de la base del National Center for Biotechnology Information (NCBI). Se excluyeron los virus pertenecientes al denominado viroma humano (human virome), esto es, los anelovirus y el pegivirus humano (virus GB-C), que no se consideraron como una posible etiología de la ALF. Los sueros en los que en la metagenómica se detectó la presencia de VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, CMV, VIH, parvovirus B19 o VPH-159 fueron examinados adicionalmente con una técnica NAT.
Resultados y discusión
Los virus de posible potencial hepatotóxico, esto es, VHB, HSV-1, parvovirus B19, CMV y HHV-7 se detectaron en un 4,3 % de los sueros (en 8 pacientes). Los autores recalcan que no se detectaron secuencias nucleotídicas que pudiesen indicar la aparición de nuevos virus, no descritos hasta ahora como una posible etiología de la ALF. Con el uso del método mNGS se demostró la presencia de unos cuantos virus a la vez en algunos pacientes, incluida la coinfección por VHB/HSV-1, CMV/VEB y VHB/VHC/VHD. Como un curso particularmente llamativo, se observó la coinfección por VHB/HSV-1, en la que hubo un aumento en la actividad de ALT de hasta 7280 UI/ml, y el curso en sí fue desfavorable para el paciente.
Los autores llaman la atención sobre el hecho de que en el caso de la infección por HSV-1, que se detectó en 4 pacientes, en la documentación no se describieron los síntomas típicos de esta infección. En un estudio anterior, realizado en un grupo más pequeño de enfermos (51 personas), el HSV-1 fue excluido como causa de ALF.
Ningún paciente con HSV-1 tenía enfermedad hepática previa, y en 3 de los 4 no se evidenció leucocitosis. La actividad de aminotransferasas oscilaba desde unos valores excesivamente altos de AST 16000 UI/ml hasta 400 UI/ml.
El segundo virus no descrito en los estudios anteriores y que resultó ser causa de ALF fue el parvovirus B19. Se detectó su presencia en un paciente sin antecedentes de enfermedades hepáticas. Era un hombre de 75 años y en su caso la actividad de ALT y AST no excedía 1200 UI/ml. El paciente murió el 21.er día de la hospitalización a causa de una insuficiencia hepática.
La infección por HHV-7, que en un 90 % de los casos tiene un curso asintomático, se detectó como una posible etiología de ALF en un paciente. Hasta ahora la hepatitis de esta etiología se ha diagnosticado solo en neonatos.
Conclusiones
Los autores subrayan que los resultados presentados indican que la infección por HSV-1 es una posible causa de ALF. La detección de este virus en la etapa de diagnóstico facilitaría la implementación del tratamiento dirigido.
Fuente: Clin Infect Dis, 2017 Oct 16;65(9):1477-1485. doi: 10.1093/cid/cix596
