Avances en enfermedades del sistema respiratorio. EPOC

Jak cytować: Mejza F., Niżankowska-Mogilnicka E.: Choroby układu oddechowego – postępy 2016. Med. Prakt., 2017; 4: 45–56, 102

Abreviaturas: AOS — apnea obstructiva de sueño, ATS - American Thoracis Society (Sociedad Torácica Americana), IDSA — Infectious Diseases Society of America (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América), FPI — fibrosis pulmonar idiopática, IL — interleucina, LABA — ß₂-mimético de acción prolongada, LAMA — fármaco anticolinérgico de acción prolongada, NAC — neumonía adquirida en la comunidad, SLIT — inmunoterapia sublingual (sublingual immunotherapy), VEF₁ — volumen espiratorio forzado en el primer segundo, VR — valor de referencia

Nota: La selección de las publicaciones abarca el período comprendido entre el 02/02/2017 y el 29/03/2017.

EPOC

En las guías de la Iniciativa Global Para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) para el año 2017 se introdujeron muchos cambios importantes para la práctica clínica.¹⁷ Se modificaron, entre otras cosas, los principios de la clasificación de los enfermos, excluyendo los datos de la espirometría para evaluar el riesgo de exacerbaciones. En la actualidad se evalúa el grado de obstrucción (GOLD 1-4) y por separado el riesgo de exacerbaciones y la gravedad de los síntomas (grupos A-D). Se modificaron también las recomendaciones básicas para el tratamiento farmacológico (tabla 1).

En 2 ensayos clínicos amplios se demostró que en enfermos con EPOC moderada o severa el uso de 2 fármacos broncodilatadores de acción prolongada (fármaco anticolinérgico [LAMA] y ß2-mimético [LABA]) era más eficaz que el uso de los glucocorticoides inhalados en combinación con LABA.^18,19 En otro estudio en los enfermos con EPOC con VEF₁ <50 % del valor de referencia, ≥1 exacerbación durante los últimos 12 meses y >10 puntos en la escala CAT (COPD Assessment Test) o BDI (Baseline Dyspnea Index) el tratamiento con 3 fármacos (LAMA + LABA + glucocorticoides inhalados) administrados en un solo inhalador resultó ser más eficaz que el tratamiento combinado con glucocoriticoides inhalados y LABA o LAMA solo.²⁰
En la toma de decisiones sobre el uso de glucocorticoides inhalados en enfermos con EPOC puede resultar útil la evaluación del número de eosinófilos en la sangre. En pacientes con el porcentaje de eosinófilos ≥2 % los glucocorticoides inhalados son más eficaces que en el resto de los enfermos. Esto fue demostrado, entre otros, en un análisis post hoc del estudio ISOLDE (incluía a pacientes con EPOC moderada y severa)²¹ y en un metaanálisis realizado sobre la base de ensayos aleatorizados²² en el que, además, se constató que el riesgo de neumonía es más alto en enfermos con un porcentaje de eosinófilos en sangre <2 %. El número de eosinófilos en sangre periférica en enfermos con EPOC puede resultar útil también en la evaluación de la gravedad de la exacerbación ya que se ha observado que en personas con eosinofilia ≥200/µl o ≥2 %, el tiempo de hospitalización por causa de exacerbación era más corto.²³
Entre los enfermos hospitalizados debido a una exacerbación de EPOC hay que fijarse especialmente en aquellos con hiponatremia porque tienen un riesgo más elevado de muerte, de precisar el uso de ventilación mecánica y de que su hospitalización dure más.²⁴
En un estudio amplio —incluyó a más de 2000 enfermos— el añadir roflumilast al tratamiento combinado con glucocorticoides inhalados y LABA o con glucocorticoides inhalados, LABA y LAMA no tenía una influencia importante en las exacerbaciones, si bien, causó una mejoría considerable de la función pulmonar.²⁵ En el análisis post hoc se anotó la disminución del riesgo de exacerbaciones en enfermos con ≥3 exacerbaciones u hospitalización durante el último año antes de la inclusión en el estudio. La teofilina se usa cada vez menos dado que es un fármaco que tiene muchos efectos adversos potenciales. Los partidarios de su uso a menudo argumentan que las dosis pequeñas de teofilina, por sus efectos antinflamatorios, pueden tener una influencia positiva en los enfermos, sin causar efectos adversos. No obstante, en un ensayo clínico la adición de dosis pequeñas de teofilina al tratamiento con glucocorticoides inhalados combinados con LABA no influyó en los parámetros de inflamación ni en el riesgo de las exacerbaciones en enfermos con EPOC.²⁶

La rehabilitación tiene un efecto beneficioso en la gravedad de los síntomas de la enfermedad, calidad de vida y riesgo de muerte en los enfermos con EPOC. Infelizmente, el acceso a la rehabilitación no es suficiente y sus efectos se desvanecen con el tiempo, después de que el paciente deje de hacer los ejercicios. Se demostró que la eficacia de la rehabilitación en casa, con una ayuda pequeña por parte de un centro médico (el programa empezaba en casa y a continuación los enfermos tenían un seguimiento telefónico), era parecida a aquellos casos en los que la rehabilitación se realizaba en un centro destinado para ello.²⁷ Los programas de colaboración de los enfermos en el tratamiento de EPOC probablemente no sean tan eficaces como en el caso de asma, si bien, los resultados de un metaanálisis realizado sobre la base de varios ensayos clínicos demuestran que tienen una influencia positiva en la calidad de vida de los enfermos.²⁸ Las válvulas endobronquiales son un método de tratamiento eficaz en los enfermos con enfisema, sobre todo en aquellos con una distribución heterogénea de los cambios enfisematosos. En el estudio IMPACT se confirmó su eficacia también en enfermos con una distribución homogénea del enfisema sin ventilación colateral (ventilación de los folículos con bronquio lobular cerrado, de este modo el aire entra al lóbulo pulmonar vecino).²⁹ La implantación de las válvulas mejoró la función pulmonar, la capacidad funcional y la calidad de vida. En enfermos con enfisema severo fue también beneficioso el uso de una nueva técnica de broncoscopia invasiva: la ablación con vapor.³⁰ Se observó una mejoría de la función pulmonar y de la calidad de vida. El efecto adverso más común fueron las exacerbaciones de la EPOC pero no se objetivó ningún caso de enfisema.
La Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society) y la Sociedad de Cuidados Intensivos (Intensive Care Society) han publicado las guías sobre la asistencia de la ventilación en enfermos con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda.³² En dichos enfermos se recomienda la oxigenoterapia controlada, ajustada de modo que se pueda alcanzar una saturación de hemoglobina con oxígeno (SpO2) del 88-92 %. La ventilación mecánica tiene que realizarse cuando a pesar del tratamiento farmacológico óptimo y oxigenoterapia el pH es <7,35, la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO₂) es >6,5 kPa (48,75 mm Hg) o la frecuencia respiratoria es >23/min. La edad avanzada no se considera una contraindicación para intentar realizar la ventilación no invasiva. La VNI se debe realizar con el fin de mantener unos niveles <6,5 kPa (48,75 mm Hg) de pH y de PaCO₂ y de alcanzar una mejoría clínica en las primeras 24 horas del tratamiento, utilizando la asistencia de la ventilación durante el mayor tiempo posible.

El tabaquismo es el factor de riesgo más importante para la EPOC y de muchas otras enfermedades. De hecho, se demostró que incluso fumar poco (1-10 cigarrillos al día) tiene una influencia negativa en la salud y aumenta el riesgo de la muerte.³¹ Los modos de fumar considerados, algunas veces, más seguros, como por ejemplo la pipa de agua, también tienen un efecto perjudicial en el sistema respiratorio^32,33, al igual que fumar marihuana.³⁴