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Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) in Critically Ill Patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017, Crit Care Med, 2017 Dec;45(12):2078-2088. doi: 10.1097/CCM.0000000000002737. PubMed PMID: 28938253.
Estas guías clínicas proporcionan una serie de recomendaciones y sugerencias (recomendaciones condicionales o débiles) para el diagnóstico de la insuficiencia corticosteroide relacionada con la enfermedad crítica (ICREC) en los pacientes en estado crítico y sobre el uso de los corticosteroides en el manejo de las diversas afecciones críticas en las que puede desarrollarse una ICREC.
Se emiten recomendaciones fuertes cuando un modo de actuar es aceptado por la mayoría. Los médicos deben usar esta línea de actuación en la mayoría de las situaciones, y las recomendaciones pueden servir como una política y una medida de rendimiento. En lo relativo a las recomendaciones débiles (sugerencias), la mayoría de los pacientes querrían aceptar el modo de actuar indicado en ellas pero también muchos preferirían no hacerlo. Los médicos deberían adaptar el manejo a las circunstancias individuales y preferencias de cada paciente y seguir una recomendación sería más bien cuestión de considerarla que de instaurarla. (Los conceptos de recomendaciones fuertes y débiles se han utilizado de acuerdo con el sistema GRADE, es decir Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation, es decir un sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación).
En la primera parte de la publicación los autores describieron las pruebas de las que disponían (la calidad era sobre todo baja [B] o muy baja [MB], de vez en cuando moderada [M]) y teniendo en cuenta la falta general de datos de alta seguridad emitieron sobre todo recomendaciones débiles (sugerencias). Entre las que se refieren al diagnóstico de ICREC se encuentran las siguientes.
- No se sugiere la superioridad de ninguna de las pruebas comúnmente utilizadas en el diagnóstico de la ICREC (un cortisol plasmático aleatorio <10 µg/dl [276 nmol/l], o un cambio en el nivel de cortisol <9 µg/dl [248 nmol/l] 60 minutos después de inyectar 250 µg de cosintropina [hormona adrenocorticotrópica sintética, ACTH]). Los autores advirtieron que no eran capaces de llegar a un consenso en cuanto a la mejor prueba (permitiendo de este modo el uso de cualquiera en el proceso diagnóstico).
- Se sugiere utilizar más bien el nivel total de cortisol que el nivel de cortisol libre en plasma (MB), nivel de cortisol en saliva (MB) o nivel de corticotropina (B) para diagnosticar la ICREC.
- Se sugiere utilizar dosis altas (250 µg) en lugar de pequeñas dosis (1 µg) de ACTH durante la realización de la prueba de estimulación (B). Los autores reconocieron que la precisión y la seguridad de ambas pruebas era comparable, y basaron su sugerencia en la facilidad que tiene el uso de los preparados comerciales (de manera implícita permitiendo el uso de cualquiera de las pruebas).
- Se sugiere no utilizar la respuesta hemodinámica a la hidrocortisona intravenosa en el diagnóstico de ICREC frente a la prueba de estimulación de ACTH (B).
