Avances en reumatología. Gota

Zimmermann-Górska I., Reumatologia – postepy 2016, Med. Prakt., 2017, 4: 68-84

Siglas y abreviaturas: AINE — antinflamatorios no esteroideos, ECV — enfermedades cardiovasculares, EULAR — European League Against Rheumatism (Liga Europea contra el Reumatismo), FDCAU — fármacos que disminuyen la concentración de ácido úrico, T2T — treat-to-target (tratamiento hacia un objetivo)

Nota: La selección de las publicaciones abarca el período incluido entre el 01/01/2016 y el 31/12/2016.

Gota

Después de la presentación de la propuesta de nuevos criterios de clasificación de la gota elaborados en 2015 por el grupo de expertos de la EULAR⁴⁵, en 2016 se abordó el tratamiento de esta enfermedad. Vieron la luz las guías de dos equipos de especialistas (algunos expertos participaron en ambos grupos). En el documento elaborado bajo los auspicios de la EULAR se formularon 3 reglas principales del tratamiento y 11 recomendaciones detalladas.⁶⁴ Las reglas principales para el manejo de los enfermos con gota consisten básicamente en transmitir a los pacientes una información detallada sobre la patogenia de la enfermedad, de su tratamiento y de las enfermedades concomitantes. Hay que comentar a los enfermos la necesidad de llevar un estilo de vida adecuado, en caso de necesidad reducir el peso, evitar el consumo de alcohol, de tabaco y de alimentos que elevan la concentración sérica del ácido úrico, es decir, de bebidas azucaradas (por la presencia de fructosa), cantidades excesivas de carne y mariscos, así como aumentar la actividad física. Debe realizarse un tamizaje sistemático con el fin de detectar las enfermedades concomitantes y los factores de riesgo de su aparición: sobre todo de las ECV, enfermedades renales, obesidad, diabetes mellitus e hiperlipidemia. Hay que empezar el tratamiento de un ataque de gota lo más temprano posible y elegir los fármacos en función de: la eficacia de los tratamientos utilizados en los ataques anteriores, posibles efectos adversos, tiempo que ha transcurrido a partir del inicio de un ataque, su ubicación y el número de articulaciones afectadas. El fármaco de elección debería ser la colchicina a dosis inicial de 1,0 mg y después de 1 hora a dosis de 0,5 mg. Los AINE son una alternativa (combinados con un inhibidor de la bomba de protones si existe indicación), pero también se pueden utilizar los glucocorticoides administrados por vía oral (prednisolona a dosis de 30-35 mg/d u otro glucocorticoide a dosis equivalente durante 3-5 días) o intraarticularmente tras la aspiración del líquido sinovial. La colchicina no se debería utilizar en enfermos que toman ciclosporina, claritromicina, ketoconazol o ritonavir.

Despierta dudas el uso inmediato de colchicina por parte del enfermo al inicio de un ataque y sin consultar previamente con el médico. Esto se debe a que con frecuencia es difícil diferenciar la inflamación causada por un ataque de una causada por la infección. La colchicina inhibe la quimotaxis y algunas funciones de las células fagocíticas, lo cual puede llevar a complicaciones graves. En enfermos con ataques frecuentes y contraindicaciones para el uso de los medicamentos citados arriba se debería utilizar el inhibidor del receptor de IL-1 (canakinumab).
En los enfermos con gota y con hiperlipidemia concomitante hay que utilizar de forma precoz fármacos que disminuyen la concentración de ácido úrico (FDCAU). No se debe empezar el uso de los FDCAU durante un ataque ni durante alrededor de 2 semanas posteriores. Durante los 6 primeros meses del tratamiento hay que incluir colchicina a dosis de 0,5-1,0 mg/d o los AINE a dosis pequeñas. En caso de la insuficiencia renal o del uso simultáneo de estatinas, la colchicina puede tener un efecto tóxico mayor. Los FDCAU están indicados en enfermos con ataques frecuentes de gota, nódulos gotosos, artritis gotosa crónica, una concentración de ácido úrico >8 mg/dl (480 µmol/l) y enfermedades concomitantes. La concentración sérica del ácido úrico debe reducirse a 6 mg/dl (360 µmol/l) y mantenerse a este nivel. En enfermos con gota severa y con nódulos gotosos está indicado reducir la concentración de ácido úrico hasta 5 mg/dl (300 µmol/l) para que se disuelvan los depósitos cristalinos. No se recomienda reducir la concentración de ácido úrico <3 mg/dl (180 µmol/dl) porque puede llevar al desarrollo de enfermedad de Parkinson o de Alzheimer.

Al principio hay que utilizar los FDCAU a dosis pequeñas e incrementarlas gradualmente hasta alcanzar la concentración objetivo de ácido úrico. Como fármaco de primera línea se recomienda el uso de alopurinol a dosis de 100 mg/d incrementada cada 2-4 semanas, con una evaluación continua de la función renal, incluso hasta 600-800 mg/d. Si el fármaco es ineficaz o está mal tolerado puede utilizarse el febuxostat o los diuréticos.
En caso de la coexistencia de hipertensión arterial se prefiere el uso de losartán o de un calcioantagonista, mientras que en el caso de una hiperlipidemia concomitante se recomiendan estatinas o fenofibrato. A ser posible, hay que evitar los diuréticos. Cuando en la gota crónica de curso severo el tratamiento clásico no da efectos, está indicado el uso de pegloticasa (uricasa recombinante).

Prácticamente al mismo tiempo que las guías de EULAR se han publicado las recomendaciones T2T.⁶⁵ Tanto las reglas principales del manejo como las recomendaciones detalladas son similares en las dos publicaciones. Sin embargo, los autores de las guías T2T abordaron también una serie de temas que son el objeto de investigaciones en la actualidad. Se trata de estudios relativos, entre otros, a la influencia de la concentración sérica de ácido úrico en la presencia de síntomas neuropsiquiátricos.⁶⁶ Se busca el método que permita observar el proceso de la desaparición de los depósitos de cristales de urato monosódico durante el tratamiento. La cuestión del tratamiento de la hiperuricemia asintomática todavía se discute. Tampoco se dispone de una definición precisa de la gravedad en el curso de la gota. En 2016 se realizaron intentos de determinar la actividad de la enfermedad sobre la base de la frecuencia de los ataques, de la concentración de ácido úrico, de la intensidad del dolor, del número de articulaciones afectadas y del volumen de los nódulos gotosos.⁶⁷ Los autores propusieron también los criterios preliminares de la remisión de la gota.⁶⁸ Kuo y cols. han llegado a la conclusión de que en los enfermos con gota con frecuencia, ya antes de la aparición de sus síntomas y durante el desarrollo de la enfermedad se presentan varias enfermedades que hasta ahora no se consideraban concomitantes.⁶⁹ Los autores aplicaron el índice de Charlson y demostraron que, con una frecuencia considerable en comparación con la población general, la gota se asocia a enfermedades neoplásicas, anemia y depresión.