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Annane D, Pastores SM, Rochwerg B y cols., Guidelines for the Diagnosis and Management of Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) in Critically Ill Patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017, Crit Care Med., 2017 Dec;45(12):2078-2088. doi: 10.1097/CCM.0000000000002737. PubMed PMID: 28938253.
Estas guías clínicas proporcionan una serie de recomendaciones y sugerencias (recomendaciones condicionales o débiles) para el diagnóstico de la insuficiencia corticosteroide relacionada con la enfermedad crítica (ICREC) en pacientes en estado crítico, además de recomendaciones sobre el uso de los corticosteroides en el manejo de diversas afecciones críticas en las que puede desarrollarse una ICREC.
Se emiten recomendaciones fuertes cuando un modo de actuar es aceptado por la mayoría. Los médicos deben usar esta línea de actuación en la mayoría de las situaciones, y las recomendaciones pueden servir como una política y una medida de rendimiento. En lo relativo a las recomendaciones débiles (sugerencias), muchos de los pacientes querrían aceptar el modo de actuar indicado en ellas pero también muchos preferirían no hacerlo. Los médicos deberían adaptar el manejo a las circunstancias individuales y preferencias de cada paciente y seguir una recomendación sería más bien cuestión de considerarla que de instaurarla. (Los conceptos de recomendaciones fuertes y débiles se han utilizado de acuerdo con el sistema GRADE, es decir Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation, es decir un sistema de clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación).
En esta parte de la publicación los autores proporcionan recomendaciones relativas sobre todo a la sepsis y al síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Debido a la calidad generalmente baja de los datos (calidad baja [B] o moderada [M] principalmente a causa de la heterogeneidad de los resultados), los autores han emitido solamente sugerencias.
En el caso de sepsis los autores emiten las siguientes sugerencias.
- No utilizar corticosteroides si no se presenta shock séptico (M).
- Utilizar corticosteroides en pacientes con shock séptico en los que no hay respuesta a la reposición con fluidos ni al tratamiento con fármacos vasopresores a dosis moderadas o altas (B). Utilizar dosis moderadas o altas de vasopresores, del orden de >0,1 µg/kg/min de norepinefrina o equivalentes.
- Utilizar corticosteroides a dosis bajas (<400 mg de hidrocortisona o equivalente por día) al menos 3 días.
En caso de SDRA los autores emiten las siguientes sugerencias.
- Utilizar corticosteroides en la etapa inicial del SDRA (dentro de los primeros 14 días desde el inicio) y moderado o severo (tasa de PaO2/FiO2 <200) (M).
- Utilizar metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg/día en el inicio de SDRA durante los 6 primeros días. Duplicar la dosis (p. ej. 1 mg/kg/día) si después de 6 días se desarrolla un SDRA persistente y continuar hasta el día 14 desde el inicio.
- Utilizar metilprednisolona 13 días y después realizar el destete lento durante los siguientes 6-14 días.
Los autores emitieron una sugerencia adicional en contra del uso de corticosteroides en pacientes con un traumatismo mayor.
