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Los trastornos del sueño son un problema muy común en la práctica geriátrica. Se estima que más del 50 % de los pacientes mayores declaran dificultades en conciliar el sueño o permanecer dormidos. En el tratamiento del insomnio, primero se propone implementar intervenciones conductuales y cambios en el estilo de vida, como limitar la duración diaria del sueño y el tiempo que se debe permanecer en la cama, evitar las siestas durante el día o planificar actividades adecuadas durante el día para causar fatiga por la noche. El siguiente paso en el tratamiento debería consistir en garantizar el denominado entorno higiénico del sueño, es decir, una habitación suficientemente oscura, silenciosa y con una temperatura adecuada. No obstante, algunas veces estas intervenciones fallan y se requiere un tratamiento farmacológico.
En las guías actuales sobre el tratamiento del insomnio se recomiendan varias opciones, entre otras, el uso de los derivados de la benzodiazepina o somníferos no benzodiazepínicos (los denominados fármacos Z: zolpidem, zaleplón, zopiclona y eszopiclona). Aunque se considera que el uso de los somníferos Z es más seguro que de los clásicos derivados de la benzodiazepina, cabe anotar que el uso de fármacos de los dos grupos citados en los pacientes de edad avanzada puede relacionarse con un riesgo considerable de efectos adversos, tales como la hipotensión ortostática y caídas, delirio, sedación diurna, aumento del riesgo de sufrir accidentes, o insomnio de rebote.
Por lo tanto parece natural la búsqueda de nuevos fármacos somníferos con un perfil de seguridad más favorable. ¿Los antagonistas de los receptores de orexina pueden cumplir con estas expectativas?
El representante de la nueva clase de fármacos es el suvorexant: doble antagonista de los receptores de orexina (dual orexin receptor antagonist, DORA). El suvorexant se une selectivamente al receptor de orexina tipo 1 y 2, lo que induce el efecto de desactivar el estado de vigilia. En la actualidad el fármaco está registrado en los EE. UU. y Japón como un fármaco para el tratamiento del insomnio. Ahora bien, ¿el suvorexant es más seguro para los pacientes de edad avanzada?
En una revisión sistemática, recientemente publicada en el American Journal of Geriatric Psychiatry, se intenta responder a esta pregunta. Los autores de la publicación revisaron las mayores bases de datos (PubMED, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y la base de la Colaboración Cochrane) en busca de ensayos clínicos con aleatorización y grupo de control que evaluasen el uso de suvorexant en el tratamiento de pacientes mayores con insomnio.
Se identificaron dos estudios con aleatorización y grupo control que incluyeron a enfermos de edad avanzada. En el primero se evaluaba sobre todo la seguridad y el perfil de tolerancia del suvorexant administrado durante un período máximo de un año. Adicionalmente, en el estudio se analizaba la duración total del sueño y el tiempo transcurrido hasta quedarse dormido (evaluado subjetivamente): en ambos casos el suvorexant fue estadísticamente más eficaz que el placebo. El suvorexant fue generalmente más seguro y mejor tolerado: la mayoría de los pacientes tomó el fármaco durante un año sin necesidad de retirarlo. El efecto adverso más común fue la somnolencia diurna, que fue objetivada por un 13 % de enfermos.
El segundo estudio evaluó la eficacia del sueño después de tomar la primera dosis del fármaco y, a continuación, a las 4 semanas del tratamiento; los puntos finales adicionales incluyeron el número de despertares y el tiempo entre irse a la cama y quedarse dormido. También en este caso el suvorexant mostró un efecto beneficioso estadísticamente significativo en relación a placebo en cuanto a los índices del sueño y por lo general fue bien tolerado, aunque los efectos adversos más frecuentes fueron la somnolencia diurna, la cefalea, los mareos y sueños atípicos.
Los autores de esta revisión llegaron a la conclusión de que sobre la base de los datos disponibles, aunque estos sean limitados, se puede constatar que en los enfermos mayores con insomnio el suvorexant alarga la duración subjetiva del sueño y acorta el tiempo hasta quedarse dormido, además de que aumenta la eficacia del sueño y la posibilidad de permanecer dormido, siendo, a la vez, un fármaco bien tolerado.
Comentando la publicación en cuestión hay que tener en cuenta que quizás pronto estarán disponibles nuevas herramientas farmacológicas para luchar contra el insomnio en los enfermos de edad avanzada (aunque no solo): antagonistas de los receptores de orexina, que parecen ser eficaces y seguros. Sin embargo, hasta que se publiquen más estudios bien planificados habría que abstenerse de sacar conclusiones absolutas acerca de su uso en la población geriátrica.
