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Nota del editor: El artículo recopila las respuestas a las preguntas presentadas por los participantes de la XVI Conferencia de Formación de la Sociedad de Médicos Internistas Polacos “Avances en las enfermedades internas: INTERNA 2017”, que tuvo lugar en Varsovia el 31 de marzo y el 1 de abril y en Cracovia el 26 y 27 de mayo de 2017.
Siglas y abreviaturas: IBP — inhibidores de la bomba de protones
Pregunta 1. ¿Basta con la determinación de antígenos de H. pylori en heces o con un resultado positivo del test de aliento para aplicar el tratamiento de erradicación de H. pylori (sin realizar gastroscopia)?
Sí, si el médico había tomado la decisión de que necesitaba realizar un test dirigido para confirmar o descartar una infección por H. pylori.
Pregunta 2. ¿Los test serológicos dirigidos hacia la infección por H. pylori son la única base para la introducción de terapia de erradicación?
Los test serológicos no pueden utilizarse en la monitorización de la erradicación de H. pylori. La erradicación de H. pylori solo puede implementarse sobre la base de un resultado positivo de la prueba serológica en pacientes en los que no han sido erradicados previamente, con hemorragia por úlcera péptica o en personas tratadas (en la actualidad o últimamente) con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antibióticos. Estas dos últimas indicaciones se consideran situaciones en las que los resultados de los test (de ureasa y de aliento) dirigidos hacia el diagnóstico de infección por H. pylori pueden ser erróneamente negativos.
Pregunta 3. ¿Cuál es la credibilidad de los test serológicos para el diagnóstico de infección por H. pylori disponibles en las farmacias, y destinados para su uso en domicilio?
El consenso Maastricht V/Florencia no recomienda el uso de los test (“rápidos”) serológicos en sangre, disponibles en farmacias, porque su sensibilidad y especificidad son insuficientes.
Pregunta 4. ¿Se puede realizar la erradicación de H. pylori en enfermos con cáncer gástrico que no reúnen criterios para un tratamiento radical?
Desde el punto de vista de la lógica la erradicación de H. pylori en pacientes con este diagnóstico no tiene mucho sentido, puesto que la evolución desde la infección hasta el desarrollo del cáncer dura varias decenas de años. Sin embargo, hay que aplicar la estrategia de “examina (hacia la infección por H. pylori) y cura” en sus parientes de 1.er grado.
Pregunta 5. ¿Hay que realizar erradicación rutinaria de H. pylori en enfermos con linfoma MALT?
El linfoma MALT localizado está estrechamente relacionado con la infección por H. pylori. En los estadios tempranos de este linfoma (Lugano I/II) tan solo la erradicación de H. pylori puede curar a un 60-80 % de los enfermos.
Pregunta 6. ¿Alargar el tratamiento hasta los 14 días puede influir en el desarrollo de resistencia de las bacterias a los antibióticos?
Toda terapia con antibióticos, especialmente larga, conlleva riesgo de desarrollo de resistencia de las bacterias a los antibióticos. El consenso Maastricht V/Florencia basa la recomendación de la duración de la terapia de 14 días en datos poco seguros y tiene un carácter más bien de sugerencia. Además, si en un paciente la terapia de 10 días ha resultado eficaz, no hay necesidad de alargarla. Por lo tanto cada médico debería realizar con cuidado la monitorización de la eficacia de la erradicación en sus pacientes.
Pregunta 7. ¿De qué manera la prolongación de la terapia de erradicación influye en su tolerancia?
De acuerdo con los datos disponibles, provenientes de los ensayos clínicos, no hay diferencia en el grado de tolerancia de las terapias de erradicación de 10 y de 14 días.
Pregunta 8. ¿No deberíamos usar terapia secuencial en lugar de terapia cuádruple?
La resistencia de H. pylori a la claritromicina y al metronidazol disminuye en mayor grado la eficacia de la erradicación en terapia secuencial que en la cuádruple simultánea. No obstante, se puede usar terapia secuencial si esta resulta eficaz en la práctica.
Pregunta 9. ¿Deberíamos temer los efectos adversos que puede causar el bismuto?
Los estudios disponibles (existen pocos) sugieren que el uso de bismuto en terapias de erradicación (durante 10-14 días) es seguro.
Pregunta 10. ¿Existe riesgo de infección por Clostridium difficile en relación a la terapia de erradicación?
Toda antibioticoterapia conlleva riesgo de infección por C. difficile. En caso de terapia de erradicación además se usan los IBP, que también pueden predisponer a esta infección. Entonces en teoría el riesgo debería ser alto. Sin embargo, los datos sobre este tema son escasos. En las publicaciones dedicadas al tema se pueden encontrar solo casos individuales de colitis pseudomembranosa en personas que se sometieron al tratamiento de erradiación de H. pylori, sobre todo después del tratamiento con claritromicina. Quizás la explicación está en la corta duración de la terapia y en el uso frecuente de metronidazol como uno de sus componentes. No obstante, si durante o después del tratamiento aparece una diarrea líquida hay que sospechar una colitis pseudomembranosa.
Pregunta 11. ¿La frecuencia de reinfecciones por H. pylori es mayor entre el personal médico (p. ej. el que realiza endoscopia) que entre la población general?
Se estima que en los países desarrollados la recurrencia de infección por H. pylori oscila alrededor de un 3 %. No conozco los resultados de los estudios sobre la frecuencia de reinfección por H. pylori en el personal médico. Sin embargo, existen ciertos estudios que sugieren que el riego de infección por H. pylori entre el personal médico, especialmente entre aquel que realiza las pruebas endoscópicas, es mayor que en la población general. Este riesgo puede disminuir si uno cumple con las reglas generales de profilaxis contra las infecciones que se transmiten mediante la vía fecal-oral y gastro-oral, dado que las infecciones por H. pylori, con más probabilidad, se transmiten principalmente por estas vías.
Pregunta 12. ¿Cuándo hay que evaluar la eficacia de la erradicación y con qué test?
No antes de 4 semanas después del fin de la erradicación: usualmente al cabo de 6-8 semanas. Si no hay indicaciones para la endoscopia, se debe utilizar el mismo test con el que se ha detectado la infección.
Pregunta 13. ¿Es posible evaluar la ineficacia de la erradicación de H. pylori sobre la base de los síntomas clínicos?
No. Se estima que un 70-80 % de todas las infecciones por H. pylori tiene un curso asintomático.
Pregunta 14. ¿Cuándo se puede empezar la terapia de erradicación de H. pylori tras una hemorragia grave causada por una úlcera de estómago o de duodeno?
Según el consenso Maastricht V/Florencia la erradicación de H. pylori en enfermos con hemorragia causada por una úlcera de estómago o del duodeno debe introducirse lo antes posible, es decir, a partir del momento en el que el paciente pueda ingerir líquidos y alimentos por vía oral, lo cual suele ser posible ya el 2.o o el 3.er día de la hospitalización.
