Diabetes mellitus tipo 1 y riesgo cardiovascular

09.05.2018
Ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę typu 1 w porównaniu z  chorymi na cukrzycę typu 2
Michał Długaszek

Tanto la diabetes mellitus tipo 1 como la tipo 2 se considera un factor de riesgo para muchas enfermedades, ya que afectan de manera negativa a las células endoteliales, lo que condiciona trastornos circulatorios en diversos órganos, siendo este el origen de las complicaciones de esta enfermedad. Las complicaciones crónicas de la diabetes tradicionalmente se dividen en microangiopáticas y macroangipáticas. Las macroangiopatías, esto es, enfermedades de las arterias grandes, incluyen la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, así como la enfermedad arterial periférica. La presencia de complicaciones crónicas en pacientes diabéticos se ve hoy en día como el mayor peligro y constituye el objetivo principal de su tratamiento, dado que las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de muerte en la mayoría de las poblaciones de Europa.

En pacientes asintomáticos existe la posibilidad de estimar el riesgo de accidente cardíaco mortal a 10 años utilizando las tablas SCORE. Sin embargo, la diabetes mellitus acelera notablemente la progresión de la ateroesclerosis. Constituye un factor de riesgo independiente, por lo que hay que considerar a todo diabético como un paciente con riesgo cardiovascular mayor que el promedio. Los pacientes con diabetes mellitus (tipo 1 y 2) se hallan en un grupo de riesgo cardiovascular alto incluso cuando no presentan otros factores de riesgo ni daños adicionales en los órganos. En caso de que en el curso de la diabetes mellitus se desarrolle un daño orgánico (como la aparición de albuminuria de 30-300 mg/24 h que se corresponde con la categoría A2 de la enfermedad renal crónica según KDIGO 2012) u otros factores de riesgo, entonces tenemos que considerarlo como un paciente de riesgo muy alto.

Diabetes mellitus tipo 1 y riesgo cardiovascular

A pesar de una considerable mejoría en cuanto a la esperanza de vida de los enfermos con diabetes mellitus tipo 1, estos pacientes presentan un aumento del riesgo de muerte por incidentes cardiovasculares, lo que en la práctica clínica diaria a menudo se subestima. La cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares y enfermedades arteriales periféricas son complicaciones de la diabetes mellitus tipo 1 bien investigadas, mientras que la insuficiencia cardíaca es un fenómeno menos estudiado en este tipo de diabetes. Se sugiere que las complicaciones cardiovasculares en enfermos con diabetes mellitus tipo 1 se desarrollan a través de varias vías fisiopatológicas independientes.

En el estudio observacional UK GPRD participaron más de 7000 enfermos con diabetes mellitus tipo 1 y más de 38 000 personas sin esta afección. La observación duró casi 5 años. El cociente de riesgos (CR) para el riesgo cardiovascular total en hombres con diabetes mellitus tipo 1 fue de un 3,6 % (95 % IC, 2,9-4,5), mientras que en mujeres llegó a un 7,7 % (95 % IC, 5,5-10,7), en comparación con personas sin esta enfermedad. En cambio, el CR para síndromes coronarios agudos solamente fue de un 3,0 % (95 % IC, 2,2-4,1) para los hombres y 7,6 % para las mujeres (95 % IC, 4,9-12,0). Es curioso anotar que en el caso de los hombres con diabetes mellitus tipo 1 de una edad comprendida entre los 45-55 años el CR para el riesgo cardiovascular total fue parecido al de los hombres 10-15 años mayores sin dicha afección. En el estudio europeo EURODIAB se estimó que un 9 % de los hombres y un 10 % de las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 padecen de enfermedades cardiovasculares. En los resultados de este estudio se subraya que con el paso de los años aumenta el riesgo cardiovascular de un 6 % en personas de 15-29 años a un 25 % en personas con una edad 45-59 años. De estos datos se desprende que el riesgo de incidentes cardiovasculares es notablemente mayor en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 que en las mujeres sin ella. Si evaluamos por separado el riesgo de cardiopatía isquémica, igual que en el caso anterior las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 corren más riesgo (CR, 9,6; 95 % IC, 6,4-14,5) que los hombres con esta enfermedad (CR, 3,6; 95 % IC, 2,8-4,6).

En un estudio realizado por la Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications se presentaron resultados que sugieren que las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de muerte entre los enfermos con diabetes mellitus tipo 1. En la población de enfermos con diabetes mellitus tipo 1 de una edad 28-38 años el riesgo de incidentes cardiovasculares es de un 0,98 % por año y más del 3 % entre la población con una edad >55 años (en comparación, en caso de la población sin diabetes de edad 35-44 años el riesgo es de 0,1 % y de edad 85-94 años de 7,4 %). Los resultados interesantes provienen también de los estudios que muestran que el riesgo relativo según la edad en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 e incidentes cardiovasculares es 10 veces mayor en comparación con la población sana.

El análisis de los resultados de diversos estudios nos permite ver que el ictus es una complicación de la diabetes mellitus tipo 1 que se presenta con menos frecuencia que la cardiopatía isquémica. En un estudio en el que se analizaron los datos de pacientes de raza negra con diabetes mellitus tipo 1 la frecuencia acumulada de eventos vasculares cerebrales fue de un 3,3 % durante 6 años (en promedio un 0,6 % por año), en cambio en el Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy se observó un resultado de un 5,9 % durante 20 años (en promedio un 0,3 % por año). En la población general este riesgo es de 0,2-0,3 % por año. Además, se realizó un estudio en el que se evaluaron solo mujeres con diabetes mellitus tipo 1 (más de 200 000 mujeres). El CR del ictus que termina o no en muerte en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 fue de un 5,9 % (95 % IC, 4,2-8,3) en comparación con el de mujeres sin esta enfermedad.

Otra complicación importante de la diabetes mellitus tipo 1 es la enfermedad arterial periférica. En los estudios acerca de esta afección macroangiopática se suele considerar que el punto final es la amputación no traumática de una extremidad inferior cuyo riesgo es bastante alto: 0,4-7,2 % por año. En 2008 se publicó un estudio que incluyó el análisis de los datos del Swedish Inpatient Registry, es decir, datos de más de 31 000 personas con diabetes mellitus tipo 1. En pacientes >65 años con diabetes mellitus tipo 1 el riesgo de amputación fue del 11 % para mujeres y 20,7 % para hombres. El CR de la amputación no traumática de una extremidad inferior entre los pacientes diabéticos fue de 85,5 (95 % IC, 72,9-100,3) en comparación con la población general sueca. En el estudio se tomaron en cuenta los datos de 12,5 años de observación.

En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se supone que la elevación del riesgo cardiovascular se asocia a una corrección inadecuada del metabolismo de los carbohidratos. En un estudio finlandés se demostró que la mortalidad por causas cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de edad de 45-64 años aumentó significativamente incluso en un 50 % con cada aumento en un 1 % del porcentaje de la hemoglobina glucosilada. A continuación presentamos otro estudio que demuestra que la corrección de la glucemia en personas con este tipo de diabetes mellitus es muy importante. En pacientes con nivel de hemoglobina glucosilada ≥12,1 % en comparación con pacientes con nivel ≤9,4 % el riesgo de muerte por cualquier causa fue 2,42 veces mayor (95 % IC: 1,54, 3,82; p <0,001) y el 3,28 veces mayor (95 % IC: 1,77, 6,08; p <0,001) por causas cardiovasculares. Curiosamente, en este estudio el riesgo no se asoció con el sexo, la duración de la enfermedad, el tabaquismo, la hipertensión o la retinopatía. El metaanálisis de 5 estudios que incluyeron a enfermos con diabetes mellitus tipo 1 demostró que cada aumento de hemoglobina glucosilada aumenta el riesgo de aparición de enfermedad arterial periférica en un 18 %.

Es conveniente mencionar que en 2017 se publicó un estudio de relevancia interesante, REMOVAL, en el que se evaluaron los efectos cardiovasculares y metabólicos del uso de metformina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. No se observaron beneficios del control glucémico, si bien se anotó una disminución notable del grosor de la íntima-media de la arteria carótida, de la masa corporal, de la concentración de colesterol LDL y el aumento de la TFG. Este estudio pone de manifiesto que la metformina puede influir en los factores de riesgo cardiovasculares también en personas con diabetes mellitus tipo 1.

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