Litiasis de la vesícula biliar

Abreviaturas: CA — colecistectomía abierta, CEP — colangitis esclerosante primaria, CL — colecistectomía laparoscópica, LVB — litiasis de la vesícula biliar, PVB — pólipos de la vesícula biliar, VB — vesícula biliar

Litiasis de la vesícula biliar

La litiasis de la vesícula biliar (LVB) es una enfermedad consistente en la formación y acumulación de cálculos en la vesícula biliar (VB). Se clasifica bien según el tipo de cálculos (de colesterol, pigmentarios, mixtos), bien según el curso clínico (asintomática o sintomática). Las manifestaciones clínicas de la litiasis se dividen en:
• típicas: dolor abdominal agudo y paroxístico (cólico biliar) o presencia de complicaciones de la litiasis (entre otros, litiasis de las vías biliares, colecistitis aguda o crónica, colangitis, pancreatitis aguda)
• formas leves: meteorismo y sensación de plenitud en el hipocondrio derecho después de comer ciertos alimentos.¹
La LVB es una de las enfermedades más frecuentes: afecta a un 10-20 % de la población general.² La LVB se presenta 2,5 veces más a menudo en mujeres que en hombres.

Litiasis de la vesícula biliar como factor de riesgo

Complicaciones mecánicas de la litiasis de la vesícula biliar

• Los cálculos biliares pueden bloquear el conducto cístico, lo que puede llevar al desarrollo de una colecistitis aguda o crónica y, raramente, del síndrome de Mirizzi (cuadro por el que un gran cálculo localizado en el infundíbulo de la vesícula en el lugar en el que el conducto cístico conecta con el conducto hepático, lo que origina una compresión del conducto biliar común, provocando una obstrucción de la vía biliar y una ictericia mecánica), del hidrocele o del empiema de la vesícula biliar.
• Los cálculos biliares de menor tamaño pueden pasar al conducto biliar común dificultando o bloqueando la salida de la bilis y en consecuencia condicionar una colangitis y/o una ictericia mecánica. En el caso de bloqueo a la altura de la ampolla de Vater se desarrolla también una pancreatitis.
• La fricción mecánica provocada por un cálculo en la pared de la VB puede ser una causa para la aparición de una colecistitis crónica.

Litiasis como un factor de riesgo independiente

El riesgo del desarrollo de cáncer de VB en personas con LVB asintomática es muy reducido (<0,1 %),⁵ pero aumenta cuando adicionalmente se dan las siguientes circunstancias: cáncer de la VB en la anamnesis familiar, cálculos grandes (>3 cm), calcificaciones focales de la pared de la VB (pero no la calcificación de la pared entera —la denominada vesícula en porcelana— como se creía antes).^6,7 En personas con LVB en comparación con la población general también hay un riesgo mayor de enfermedades cardiovascular (incluida la enfermedad coronaria y los accidentes cerebrovasculares). Las publicaciones que abordan este tema, elaboradas sobre la base de estudios prospectivos (de cohorte), provienen de varias regiones del mundo y todas apuntan el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en la población de personas con LVB. Aunque la relación causa-efecto entre estas afecciones en la actualidad no tiene confirmación indiscutible, los estudios más recientes muestran que la mayor incidencia de la enfermedad coronaria entre los enfermos con LVB con respecto a la población general no se debe solamente a los factores de riesgo comunes, sino que la LVB en sí es un factor de riesgo independiente de la aparición de las enfermedades cardiovasculares (cabe anotar también que la colecistectomía no disminuye este riesgo).^9-11 Hasta ahora se ha confirmado también un aumento del riesgo para la aparición de cáncer del cardias, de las vías biliares, del hígado, del páncreas, del intestino delgado y grueso en los enfermos con LVB y en todos estos casos la colecistectomía tampoco reduce este riesgo.^12-17 Desde el punto de vista de la práctica clínica, conviene subrayar que por un aumento relativamente bajo del riesgo, así como por la falta de posibilidades de reducirlo, no es aconsejable que el médico de cabecera preocupe a un paciente con LVB por un aumento del riesgo de desarrollo de cáncer del tracto digestivo, de infarto de miocardio y de ictus. Por otro lado, conforme a las guías de la European Association for the Study of the Liver, puede resultar importante señalar la existencia de factores de riesgo comunes para las enfermedades del sistema circulatorio y de la LVB, lo que permite disminuir el riesgo de cada una de ellas mediante la implantación de un estilo de vida saludable.

Diagnóstico

El diagnóstico de la LVB casi siempre se establece mediante la realización de una ecografía estándar. Los equipos modernos y la experiencia de la persona que realiza la prueba aumentan hasta >95 % la especificidad y sensibilidad del examen. La presencia de síntomas que sugieran la LVB y a la vez la falta de cálculos biliares en la ecografía o la sospecha de complicaciones de la LVB puede requerir pruebas de imagen adicionales, como por ejemplo: ecografía endoscópica, colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y escáner del abdomen, pero sobre esta necesidad (poco frecuente) de realizarla decidirán el endoscopista y el cirujano.

Indicación para la intervención quirúrgica

La indicación de una cirugía es prevenir el dolor y las complicaciones. Ya en los tiempos cuando la colecistectomía abierta (CA) se consideraba el método más beneficioso del tratamiento de la LVB, los hepatólogos llegaron a la conclusión de que la cirugía es necesaria solo en pacientes con LVB sintomática^18-22, esto es, cerca en un 20 % de todos los casos de colelitiasis (anteriormente se estimaba que era un 50 % de todos los casos). El 80 % son casos asintomáticos.^21-24 Sin embargo, como se desprende de varios años de observaciones, cada ano entre un 1-3 % de los pacientes con LVB diagnosticada aparecen los síntomas.^24-26 Desde 2017, de acuerdo con las recomendaciones, en el caso de una LVB asintomática está indicada la actitud de “esperar y vigilar” y además se ha ampliado el listado de indicaciones para el tratamiento conservador, a saber, se incluyeron los pacientes tras un trasplante renal y cirugía bariátrica, adultos con anemia drepanocítica y la mayoría de los enfermos con una vesícula en porcelana (véase Recuadro 1).^7,21-23

En enfermos con LVB y diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones o con insuficiencia hepática (en curso de la cirrosis) de clase A o B según la clasificación de Child y Pugh se recomienda realizar colecistectomía justo después del primer cólico biliar. El paciente siempre debe participar en la toma de decisiones sobre el tratamiento. El médico ha de ofrecer al paciente información comprensible, detallada y amplia acerca de los riesgos relacionados con cada tipo de tratamiento, especialmente cuando se propone el tratamiento conservador (actitud de “esperar y vigilar”). Las indicaciones para la intervención quirúrgica se presentan en la Recuadro 1.

Complicaciones del tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar

El tratamiento de la LVB consiste en realizar una colecistectomía laparoscópica o abierta, estando ambos procedimientos entre los más frecuentes que realizan los cirujanos generales. El método de elección en la actualidad es la colecistectomía laparoscópica (CL), dejando la CA para aquellos casos en los que la primera esté contraindicada. Por lo tanto, la CL se realiza con más frecuencia que la CA (aprox. un 85 % vs. un 15 %, incluidas las conversiones de la CL a la CA). La revisión de los resultados del tratamiento quirúrgico de la LVB en centros de referencia indica que es un procedimiento seguro y el riesgo de complicaciones y de muerte es reducido. No obstante, al indicar la intervención siempre hay que tener en consideración que ambos tipos de la colecistectomía, como todos los procedimientos quirúrgicos, pueden conllevar complicaciones o incluso llevar a la muerte. En un análisis de más de 4,2 millones de casos de la LVB tratados en los EE. UU. en los años 1997-2006 el porcentaje de muertes fue de un 5 % en el caso de la CA y de un poco más de un 0,5 % en caso de CL.²⁷ En otro análisis estadounidense acerca de las complicaciones relacionadas con el tratamiento quirúrgico de la LVB que abordó a 562 000 pacientes con la CL realizada entre los años 1998-2006, las complicaciones serias se presentaron en un 6,5 % de los casos y se anotaron, entre otros: hemorragia digestiva (3,3 %), neumonía (1,3 %), daño de las vías biliares (0,5 %).²⁸
Los resultados grupales del tratamiento quirúrgico de la LVB en Europa son similares. Analizando una población de cerca de 95 000 personas tratadas de una LVB en Escocia entre los años 1997-2006 (intervención quirúrgica o endoscopia) se describieron 176 muertes después del tratamiento quirúrgico (0,3 %).²⁹ Un porcentaje similar de muertes (0,3 %) se observó en el análisis de 20 307 pacientes sometidos a una colecistectomía (>90 % CL) entre los años 2006-2009 en Dinamarca. En este estudio se evaluó de manera adicional que en un 0,35 % de los casos fue necesario realizar intervenciones complementarias a causa de daños originados por la cirugía inicial en el conducto biliar.³⁰ En la actualidad, después de la inclusión de los grupos de riesgo más alto (p. ej. pacientes de edad avanzada) para el tratamiento quirúrgico, este porcentaje ha aumentado notablemente. La tasa de muertes en la población general de enfermos con LVB fue de ~0,5, mientras que en el grupo con un aumento del riesgo alcanzó incluso un 2 %. En suma, en comparación con la CA el porcentaje de muertes es menor en caso de CL, mientras que la tasa de daños en las vías biliares es mayor.³¹

Conclusiones

La revisión de los datos acerca de las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la LVB permite constatar que según las guías actuales hay que recomendarlo solamente a las personas con LVB sintomática y en los casos enumerados en el Recuadro. Las indicaciones no se deben aplicar al grupo con LVB asintomática (salvo los casos excepcionales mencionados en el Recuadro 1). Además, no se puede pasar por alto el hecho de que el procedimiento conlleva, aunque sean reducidos, ciertos riesgos de muerte y de complicaciones, incluidos los daños de las vías biliares. Vale la pena recordar también que la colecistectomía no reduce el riesgo de aparición de enfermedades cardiovasculares ni de las neoplasias del tracto digestivo.