Diabetes mellitus tipo 2 y riesgo cardiovascular

Tanto la diabetes mellitus tipo 1 como la tipo 2 se considera un factor de riesgo para muchas enfermedades, ya que afectan de manera negativa a las células endoteliales, lo que condiciona trastornos circulatorios en diversos órganos, siendo este el origen de las complicaciones de esta enfermedad. Las complicaciones crónicas de la diabetes tradicionalmente se dividen en microangiopáticas y macroangiopáticas. Las macroangiopatías, esto es, enfermedades de las arterias grandes, incluyen la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular, así como la enfermedad arterial periférica. La presencia de complicaciones crónicas en pacientes diabéticos se ve hoy en día como el mayor peligro y constituye el objetivo principal de su tratamiento, dado que las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de muerte en la mayoría de las poblaciones de Europa.

En pacientes asintomáticos existe la posibilidad de estimar el riesgo de accidente cardíaco mortal a 10 años utilizando las tablas SCORE. Sin embargo, la diabetes mellitus acelera notablemente la progresión de la ateroesclerosis. Constituye un factor de riesgo independiente, por lo que hay que considerar a todo diabético como un paciente con riesgo cardiovascular mayor que el promedio. Los pacientes con diabetes mellitus (tipo 1 y 2) se hallan en un grupo de riesgo cardiovascular alto incluso cuando no presentan otros factores de riesgo ni daños adicionales en los órganos. En caso de que en el curso de la diabetes mellitus se desarrolle un daño orgánico (como la aparición de albuminuria de 30-300 mg/24 h que se corresponde con la categoría A2 de la enfermedad renal crónica según KDIGO 2012) u otros factores de riesgo, entonces tenemos que considerarlo como un paciente de riesgo muy alto.

Diabetes mellitus tipo 2 y riesgo cardiovascular

Hasta ahora se ha confirmado la existencia de varios factores que aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares en enfermos con diabetes mellitus tipo 2. Entre los pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular alto se encuentran los que cumplen con cualquiera de los siguientes criterios: edad >60 años, microalbuminuria, enfermedad renal concomitante (proteinuria o eTFG <45 ml/min/1,73 m²), hipercolesterolemia familiar, presión sistólica ≥180 mm Hg o diastólica ≥110 mm Hg y una concentración del colesterol total >7,5 mmol/l.

La diabetes mellitus tipo 2 se considera el factor de riesgo principal para el desarrollo de cardiopatía isquémica. Es importante destacar que un 75 % de estos pacientes muere a causa de una enfermedad cardiovascular. En un estudio realizado por De Luca y cols., en un 33 % de los enfermos con diabetes mellitus tipo 2 (un 15 % sin esta enfermedad) se presentó un infarto de miocardio asintomático. En un estudio finlandés de Haffner y cols. con un período de observación de 7 años, se observó que en personas con diabetes mellitus tipo 2 con o sin antecedentes coronarios en la anamnesis, la incidencia de infarto de miocardio nuevo fue de un 45 % y un 20,2 %, respectivamente. En cambio, en las personas sin diabetes, un nuevo infarto de miocardio se diagnosticó respectivamente en un 18,8 % y un 3,5 % de las personas, lo que indica que en los diabéticos sin antecedentes de eventos coronarios existe un riesgo parecido que en personas sin diabetes pero con antecedentes coronarios. Otro estudio demostró que en enfermos diabéticos tras un infarto de miocardio agudo el pronóstico es peor que en pacientes sin diabetes. El porcentaje anual de muertes fue del 44,2 % en hombres diabéticos y del 32,6 % en hombres sin esta afección. En mujeres esta tasa fue en el caso de diabetes del 36,9 % y sin diabetes del 20,2 %.

La diabetes mellitus tipo 2 es también un factor de riesgo importante de la insuficiencia cardíaca. El riesgo de aparición de insuficiencia cardíaca aumenta con la edad (un 5 % cada año), en hombres (un 40 %), en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (un 60 %), en personas con hipertensión (2,5 veces mayor) y con cardiopatía isquémica (4 veces mayor). En cambio, en personas de edad avanzada (la edad media en el estudio fue de 81 años), la posibilidad de desarrollar una insuficiencia cardíaca es 1,3 veces mayor que en personas no diabéticas.

Según se indica en uno de los artículos publicados en la revista Lancet Diabetes Endocrynology, hasta ahora no se ha publicado un estudio que valore el impacto de la diabetes en las 12 formas de enfermedades cardiovasculares. Los investigadores analizaron los resultados de 4 bases de datos británicas e incluyeron en el estudio las personas de más de 30 años de edad y sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares. En total se recogieron los datos de 1 921 260 pacientes, de los que un 1,8 % padecía la diabetes mellitus tipo 2. La mediana del tiempo de observación fue de 5,5 años. En un 17,9 % de las personas con diabetes mellitus se anotaron los incidentes cardiovasculares. Las enfermedades más frecuentes resultaron ser la ateroesclerosis de las arterias periféricas (16,2 %) y la insuficiencia cardíaca (14,1 %). En personas diabéticas el CR de la ateroesclerosis de las arterias periféricas fue del 2,98 % (95 % IC, 2,76-3,22). Se evaluó el CR también para el ictus isquémico (1,72 [1,52-1,95]), la enfermedad coronaria estable (1,62 [1,49-1,77]), la insuficiencia cardíaca (1,56 [1,45-1,69]) y el infarto de miocardio que no tuvo como resultado final la muerte (1,54 [1,42-1,67]). Curiosamente, la diabetes mellitus tipo 2 se asoció inversamente con el riesgo de aneurisma de aorta abdominal y de hemorragia subaracnoidea (0,48 [0,26-0,89]) y no mostró ninguna asociación con arritmia o muerte cardíaca súbita (0,95 [0,76-1,19]).

Los estudios epidemiológicos demostraron que la diabetes mellitus tipo 2 es un factor de riesgo importante e independiente, pero modificable, del ictus, tanto isquémico, como hemorrágico. El índice de riesgo corregido en personas diabéticas fue de 2,27 (1,95-2,65) en el caso del ictus isquémico, de 1,56 (1,19-2,05) en el caso del ictus hemorrágico y de 1,84 (1,59-2,13) en el caso del ictus no clasificado. En hombres el riesgo de ictus isquémico es menor que en mujeres (2,22 [1,58-3,11] y 3,63 [2,41-5,48]), pero mayor en el caso de ictus hemorrágico. Resulta interesante que el riesgo sea notablemente más alto en personas jóvenes. Según los datos del estudio de Janghorbani y cols. en personas con diabetes mellitus tipo 1 el riesgo del ictus isquémico (6,3 [4,0-9,8] y 2,3 [2,0-2,6]) y del hemorrágico (3,8 [1,2-11,8] y 1,0 [0,7-1,4]) es significativamente más alto que en personas con diabetes mellitus tipo 2. En el estudio Greater Cincinnati/Northern Kentucky se demostró que la diabetes mellitus aumenta la frecuencia de ictus hemorrágicos en todos los grupos de edad pero el riesgo es más notable en personas de raza negra <55 años y blanca <65 años.

Los datos del Framingham Heart Study mostraron que un 20 % de pacientes con síntomas de enfermedad arterial periférica (EAP) también tenían diabetes mellitus tipo 2 pero probablemente estos datos están subestimados, ya que hay más personas con EAP asintomática que sintomática. Se constató también que en las personas con EAP y diabetes mellitus tipo 2 más de la mitad tienen síntomas o síntomas atípicos, en un 1/3 se describe cojera y en los demás casos se trata de formas más graves de esta enfermedad. En enfermos con diabetes mellitus tipo 2 el riesgo de EAP aumenta con la edad, duración de la diabetes y presencia de neuropatía periférica. Los afroamericanos y latinos con diabetes mellitus padecen EAP con más frecuencia que los blancos no latinos, incluso si tenemos en cuenta los otros factores de riesgo conocidos y la prevalencia excesiva de la diabetes. Además, la diabetes mellitus se relaciona más con la EAP de las áreas distales (muslo, área debajo de la rodilla y de la tibia), mientras que los otros factores de riesgo (p. ej. tabaquismo e hipertensión) se asocian más con la enfermedad proximal de los vasos aortofemorales. En cambio, la escala de amputación no traumática, dependiendo de la edad, entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es de aprox. 8/1000 personas-año, es decir, la frecuencia es de cerca de un 3 %.