Pólipos en la vesícula biliar

Abreviaturas CA — colecistectomía abierta, CEP — colangitis esclerosante primaria, CL — colecistectomía laparoscópica, LVB — litiasis de la vesícula biliar, VB — vesícula biliar

Pólipos en la vesícula biliar

El pólipo de la vesícula biliar (PVB) es una masa de células cubiertas por epitelio de la mucosa que crece sobre la pared de la VB.³² Estas protrusiones pueden tener una etiología distinta, pero lo que más teme el paciente, y con frecuencia el médico también, es la presencia o la posibilidad de la formación de cáncer en el área del pólipo. Aunque la LVB y los PVB se desarrollan en el mismo órgano, su epidemiología es diferente (p. ej. la LVB es más frecuente entre las mujeres, mientras que los PVB se presentan con más frecuencia entre hombres). Su cuadro clínico es distinto debido a las diferencias entre el carácter de la patología (los cálculos se hallan en la luz del órgano y suelen ser móviles, en cambio los pólipos permanecen en la pared de la VB sin moverse) y sus complicaciones también difieren. La concomitancia de la LVB y del PVB es un fenómeno poco frecuente (en el análisis grupal aprox. un 10 % de la población estudiada).³³

Clasificación

Los PVB se dividen según la reconocida clasificación de Christensen e Ishak³⁴, que se basa en la evaluación histológica tras la resección del pólipo. Aparte de esta clasificación principal, los pólipos se pueden dividir de manera simple en:
• pseudopólipos (no neoplásicos, p. ej. pólipo de colesterol) y pólipos verdaderos (neoplasias benignas y malignas)³⁵
• grandes y pequeños (grandes ≥10 mm)
• benignos y malignos
• según la estructura de la base (estrechos y anchos).
En un metaanálisis de 2015, que abordó el carácter de los PVB y que incluyó a 11 685 pacientes con pólipos y pseudopólipos vesiculares, se estimó el porcentaje de aparición de cada forma.³³ Se obtuvieron los siguientes resultados: pólipos de colesterol (60,5 %), adenomas (15,2%), pólipos adenomatosos (adenomiomatosis; 11,7 %), pólipos hiperplásicos (7,1 %) e inflamatorios (5,5%). Otras formas (p. ej. lipoma, hemangioma) fueron excepciones.
La frecuencia con la que aparecen los pseudopólipos da pie a describir brevemente su carácter. En este grupo se incluyen los pólipos de colesterol que se forman mediante la acumulación de ésteres de colesterol en los macrófagos debajo del epitelio de la mucosa de la VB resultando en un pólipo (formas de tamaño mayor) o en la denominada VB “de fresa” (cálculos pequeños). La adenomomatosis es un engrosamiento hiperplásico de las paredes de la VB formado a partir de su propia membrana mucosa y de la capa muscular (muscularis propria) de la VB.

Diagnóstico

En la mayoría de los casos los PVB no causan síntomas y si estos aparecen —lo que concierne a un 50 % de los pacientes operados a causa de los PVB— entonces son poco específicos, al igual que en los enfermos con síntomas leves debidos a LVB (dolor leve en el hipocondrio derecho y meteorismo después de comer alimentos mal tolerados). Los síntomas de los PVB suelen presentarse en enfermos en los que los pólipos se forman cerca del conducto cístico. Los pólipos situados en estas áreas pueden oprimir el conducto dificultando de este modo el vaciamiento de la VB y provocando síntomas. Por lo tanto, si un enfermo con pólipos en la ecografía presenta síntomas, esto es una indicación importante para la cirugía.
El examen principal que permite diagnosticar la presencia de PVB es la ecografía del abdomen. Según la bibliografía disponible el porcentaje de PVB diagnosticados en la ecografía es de un 0,3-12 % en la población mundial, algo más bajo Europa (1,5-5 %) y un poco más alto en Asia (4-12%).³² Sin embargo, es necesario subrayar que la frecuencia real de la aparición de PVB es menor. En un 25-40 % de los pacientes con PVB en la ecografía, la histología del preparado posoperatorio mostró LVB o no confirmó ninguna patología.
Resultan interesantes también los resultados de los estudios con observaciones prospectivas en los que se describieron los cambios en el tamaño de los PVB.³⁶ En un 50 % de casos, el PVB no cambiaba de tamaño y en los demás casos este aumentó, disminuyó o desapareció por completo. En resumen, deberíamos suponer que en Europa los PVB en realidad se presentan en un 1-3 % de la población y que son un poco más frecuentes entre hombres que entre mujeres (según indica el análisis citado la relación es de 1,3:1). Se constató también que los PVB aparecían con más frecuencia que en el promedio de personas en individuos con antecedentes de hepatitis tipo B, de poliposis y de obesidad.

Pólipos vesiculares como un factor de riesgo

El riesgo más comúnmente asociado a la presencia de pólipos vesiculares es el desarrollo del cáncer de la VB. El cáncer se desarrolla mediante la secuencia de cambios consecutivos en la mucosa de la pared de la VB, estos son: metaplasia — displasia — neoplasia in situ — neoplasia invasiva. Esta teoría la confirman los resultados de los estudios posoperatorios de las muestras del cáncer vesicular (pruebas moleculares y por lo general sin rastro del pólipo) e indirectamente también la epidemiología de la enfermedad. La transformación del pólipo-adenoma o del pseudopólipo adenomatoso a cáncer no es frecuente. Cabe anotar que por ejemplo en Polonia la incidencia del cáncer de la VB va disminuyendo gradualmente: en 2010 se registraron 1573 casos nuevos, mientras que en 2014 se diagnosticaron 872 casos (666 en mujeres y 206 en hombres).^32,37
Los pólipos neoplásicos se forman con más frecuencia en mujeres y en personas de origen asiático.³⁸ El riesgo es más alto también en el caso de personas con colangitis esclerosante primaria (CEP) y en pacientes con una única lesión o si tiene tamaño ≥10 mm (pólipos así de grandes son solo de un 3-5 % de los casos de los PVB³²). El cáncer sobre un pólipo de tamaño de 6-9 mm se diagnostica sobre todo en Asia.^39-41 Existen rasgos morfológicos descritos en la ecografía que incrementan el riesgo de malignidad: pólipo de base ancha, con superficie irregular, con vasos sanguíneos propios y con un aumento irregular de la pared de la VB.^32,42,43
Todos los rasgos citados, así como la presencia de síntomas, han sido utilizados como indicadores para la colecistectomía. En los últimos años se han publicado estudios bien documentados que muestran la eficacia de ampliar los límites de las indicaciones para la cirugía cuando se sospecha un cáncer. Se han sugerido los siguientes valores: tamaño >12 mm y edad >55-60 años.^32,42,43 Sobre la base de las publicaciones disponibles que abordan en total 412 casos de colecistectomía realizadas a causa de PVB se desprende que el cáncer se detectó tan solo en 7 personas (1,7 %), en pólipos de tamaño 15-41 mm.³²

Indicaciones para la cirugía y reglas para el tratamiento conservador: guías de 2017

La indicación básica para la indicación de cirugía en un paciente con PVB son los síntomas clínicos asociados con la presencia de PVB o la sospecha de la existencia (o de un alto riesgo de desarrollo) de cáncer en el pólipo. Las guías actuales acerca del tratamiento quirúrgico presentan las indicaciones elaboradas conjuntamente por los representantes de las Sociedades Europeas de Radiología, de Endoscopia y de las otras relacionadas con ellas: de Técnicas de Intervención, de Cirugía del Tracto Digestivo y de la Cirugía Oncológica (véase Recuadro).^44,45

Todas las indicaciones que se describen en el recuadro conciernen solamente a personas sin riesgos adicionales. Si un candidato para la intervención de este tipo presenta enfermedades concomitantes, la decisión debe tomarse evaluando si el riesgo de la cirugía es mayor que el del desarrollo del cáncer. Si la respuesta es afirmativa, se recomienda solamente la observación.
Todos los enfermos en los que no se indica el tratamiento quirúrgico deben someterse a observación (véase Tabla).

La ausencia de pólipos en ecografías posteriores conlleva el fin de la observación. En caso de confirmarse la “estabilidad” del pólipo la observación puede finalizar al cabo de 5 años.

La ecografía es la prueba de imagen básica que se utiliza para la monitorización de los enfermos con PVB. Otras pruebas, incluido el escáner, están reservadas para enfermos en situaciones especiales, en los que hay dudas sobre si la observación va a ser suficiente.

Conclusiones

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de los PVB elaborados hace años siguen de actualidad en la mayoría de los casos. Vale la pena señalar que, en las pautas actuales, es importante tener precaución con respecto a la observación previamente recomendada de los pólipos pequeños junto con la necesidad de una mayor prolongación de su tiempo de observación hasta los 5 años. En la toma de decisión acerca del tratamiento quirúrgico y de la observación deberían participar tanto el paciente, como su médico de cabecera y el cirujano. Si un paciente bien informado insiste en la cirugía, es decir, en realizar la colecistectomía en caso del pólipo que solo requiere observación, esto también puede ser una indicación para realizar el procedimiento. Lo importante es que en las guías se subraya que los PVB son, por suerte, infrecuentes.