Fenómeno de Raynaud

Siglas y abreviaturas: ES — esclerosis sistémica; EULAR — European League Against Rheumatism (Liga Europea contra el Reumatismo); HSCT — trasplante de células madre hematopoyéticas; IECA — inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; MTX — metotrexato; PDE-5 — fosfodiesterasa tipo 5; RCT — prueba controlada aleatorizada

Introducción

Las nuevas guías de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR, por sus siglas en inglés) sobre el tratamiento de la esclerosis sistémica (ES) son una actualización de las guías anteriores, publicadas en 2009.^1,2 Se elaboraron sobre la base de los resultados de una revisión sistemática de la bibliografía (que abordó las publicaciones sobre este tema hasta finales de 2014) así como de las opiniones de un equipo de expertos. En el proceso de elaboración de las guías participaron también representantes de los centros agrupados en el EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research group). Se formularon 16 recomendaciones acerca del tratamiento farmacológico de las complicaciones orgánicas de la ES. Al mismo tiempo, se hizo hincapié en que el tratamiento de la ES debería ser integral e incluir el diagnóstico precoz de la enfermedad y de sus complicaciones orgánicas, la identificación de pacientes con alto riesgo de progresión de la enfermedad y los tratamientos no farmacológicos no cubiertos por estas recomendaciones. Además, se indicó que existen varios medicamentos que pueden ser de ayuda en el tratamiento de la ES, si bien ante la ausencia de evidencias suficientes sobre su eficacia, estos fármacos no pudieron incluirse en las guías actuales. Por lo tanto, la falta de indicaciones para el uso de ciertos medicamentos no debe verse como una contraindicación de su uso. Algunos de estos fármacos se citaron en un suplemento disponible en línea y/o descritos en la discusión.¹
Se señaló que las guías de la EULAR tienen como objetivo proveer las indicaciones para el tratamiento farmacológico de las complicaciones orgánicas de la ES, pero no pueden sustituir la decisión del médico en cuanto a un paciente individual. En cada caso la decisión acerca del tratamiento debería tomarse sobre la base del análisis de una situación clínica concreta, y de la valoración conjunta con el paciente, de los potenciales riesgos y beneficios que conlleva un tratamiento en concreto (o la falta de su uso). Debe prestarse especial atención a las contraindicaciones y el riesgo de reacciones adversas. Ante la diversidad en el curso clínico que presenta la ES, y el número relativamente reducido de fármacos de eficacia bien documentada, la experiencia del médico tiene una importancia principal en el tratamiento de dicha enfermedad. En el presente artículo se abordan las recomendaciones más recientes de la EULAR acerca del tratamiento de la ES y se marcan las diferencias en comparación con las guías anteriores, así como los aspectos más prácticos. Después de cada recomendación entre corchetes se aborda su grado de evidencia: desde A (las más fuertes) hasta D (las más débiles). A la revisión se añadieron los datos más recientes acerca del tratamiento de la ES provenientes de las pruebas controladas aleatorizadas (RCT), que se publicaron después de la elaboración de las guías EULAR.

Recomendaciones

Fenómeno de Raynaud

1. En caso de fenómeno de Raynaud en el contexto de una ES hay que considerar como tratamiento de elección el uso de calcioantagonista, derivado de la dihidropiridina, habitualmente nifedipino oral. Otros fármacos a considerar son inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5). [A]
2. En el tratamiento del fénomeno de Raynaud grave asociado a la ES debe considerarse el uso de iloprost administrado iv. [A] Los expertos recomiendan la administración iv. de iloprost tras el tratamiento por vía oral.
Comentario: se mantuvieron las recomendaciones acerca del uso de calcioantagonistas y del iloprost en el tratamiento del fenómeno de Raynaud asociado a la ES. La novedad consiste en incluir los inhibidores de la PDE-5 y en sugerir el orden de uso de los fármacos. Los expertos recomiendan los calcioantagonistas como fármacos de elección, mientras que el iloprost debería administrarse iv. en el caso de una respuesta insuficiente a los fármacos orales. Estas recomendaciones se deben a las diferencias en el perfil de seguridad, la disponibilidad y los costes del tratamiento con cada fármaco. Se hizo hincapié en la necesidad de mantener la precaución al usar prostaglandinas intravenosas en combinación con fármacos vasodilatadores orales, por el riesgo de intensificar los efectos adversos.
3. En el tratamiento del fenómeno de Raynaud asociado a la ES puede considerarse el uso de fluoxetina. [C]
Comentario: es una recomendación nueva. En un ensayo clínico pequeño la fluoxetina (20 mg/d VO) fue más eficaz y mejor tolerada que el nifedipino (40 mg/d VO) en el tratamiento del fenómeno de Raynaud. A pesar de que las evidencias bibliográficas son débiles, los expertos opinan que la fluoxetina se utiliza en la práctica clínica y puede ser una alternativa coadyuvante en el tratamiento del fenómeno de Raynaud, sobre todo en pacientes con intolerancia o ineficacia de los fármacos vasodilatadores. Se ha señalado el hecho de que la fluoxetina, como inhibidor de la recaptación de serotonina, puede causar reacciones adversas que afectan al sistema nervioso central y al corazón. Antes de empezar el tratamiento hay que tomar en consideración las contraindicaciones potenciales y monitorizar a los pacientes en cuanto a los efectos adversos, sobre todo porque en la bibliografía hay poca información acerca del uso de la fluoxetina en enfermos con ES. Los efectos adversos se presentan con frecuencia tras suspender de manera súbita el tratamiento, especialmente cuando el enfermo ha tomado la fluoxetina durante mucho tiempo.