Neuropatía diabética: ¿existe un tratamiento causal eficaz?

Introducción

A pesar de los muchos estudios al respecto todavía no se ha descubierto un tratamiento causal eficaz de la neuropatía diabética. Los datos provenientes de los ensayos clínicos son limitados, frecuentemente con resultados decepcionantes. Sin embargo, en algunos de estos ensayos aleatorizados se demostró la mejoría en enfermos tras utilizar ciertos fármacos, y en particular el ácido lipoico.

Patogénesis de la neuropatía diabética

Cada vez se conoce más sobre la patogénesis de la neuropatía diabética. En la actualidad se tienen en consideración sobre todo los factores metabólicos y vasculares.

Ante un déficit de insulina se activan vías adicionales para el metabolismo de la glucosa, incluida la vía de poliol, en la que participa la aldosa-reductasa. A causa de las transformaciones enzimáticas en esta vía se acumulan en exceso el sorbitol y la fructosa, tanto en las células de Schwann como en los axones, lo que conlleva los trastornos de la síntesis de mielina. Las transformaciones en la vía de poliol causan también la reducción de la concentración del mioinsitol en las células nerviosas. Además, los trastornos metabólicos conducen al estrés osmolar, que, a su vez, condiciona un aumento de la concentración de radicales libres y, en consecuencia, a un daño en el endotelio.

La activación excesiva de la transformación de glucosa en la vía de poliol puede inducir daños en el endotelio de los vasos que irrigan los nervios, los vasa nervorum. La alteración funcional de los vasos sanguíneos puede deberse también a los cambios reológicos en la sangre, que aparecen en el curso de la diabetes mellitus. Esto origina una disminución del flujo sanguíneo en los vasos que alimentan a los nervios, a su hipoxia y, en consecuencia, a su deterioro.

Entre otras causas de la neuropatía diabética se enumeran los trastornos de la síntesis de proteínas estructurales de los nervios, la alteración del transporte axonal, el déficit de factores de crecimiento de neutrófilos y del ácido γ-linolénico. Tampoco se pueden omitir posibles mecanismos inmunológicos, ni los factores genéticos.

Tratamiento causal

El tratamiento causal de la neuropatía diabética debería tener como objetivo la prevención de la progresión de los cambios en el sistema nervioso. Sobre todo hay que introducir los mismos principios que en caso de la prevención (entre otros, el mejor control metabólico de la diabetes, tratamiento de las enfermedades concomitantes —hipertensión arterial, obesidad o dislipidemia— y dejar de fumar y beber alcohol).

Ácido lipoico (tióctico)

El ácido lipoico (ALA) es un coenzima endógeno, que participa en la descarboxilación oxidativa de α-cetoácidos. Es uno de los antioxidantes más potentes, por lo que reduce el estrés oxidativo y previene los daños en los nervios. El ALA participa también en la síntesis intracelular de otro antioxidante, a saber, el glutatión. Además, influye de una manera positiva en el control glucémico (hace que las células muestren más sensibilidad a la acción de la insulina y mejora el transporte de la glucosa a las células). Su eficacia quedó confirmada en diferentes ensayos clínicos aleatorizados (ALADIN I–III, DEKAN, ORPIL, SYDNEY, NATHAN II). En estos estudios se compararon diferentes vías de administración, dosis, duración de la terapia y la reducción de los síntomas clínicos. En la neuropatía de curso moderado se recomienda administrar ALA VO, a dosis de 600 mg/d, preferiblemente aprox. 30 minutos antes de la primera comida. En la neuropatía de curso grave, se puede administrar ALA iv. durante 2-4 semanas (a dosis de 600 mg/d en infusión de duración de por lo menos 30 minutos) y a continuación VO, a dosis de 600-1800 mg/d durante mínimo 3 meses. El ALA puede intensificar la acción de los fármacos hipoglucemiantes (tanto de la insulina como de los medicamentos orales), por lo cual está indicado el control estricto de la concentración de la glucosa (sobre todo al principio de la terapia).

Benfotiamina

La benfotiamina es un monofosfato de S-benzoiltiamina, con un anillo de tiazol abierto, lo que facilita una reabsorción y biodisponibilidad considerablemente mayores en comparación con la tiamina (vitamina B₁). A diferencia de la tiamina, es liposoluble. La benfotiamina funciona a través de la activación de la transketolasa, inhibiendo las vías alternativas, activadas por la entrada descontrolada de la glucosa en las células. En diversos estudios se ha demostrado que el uso de benfotiamina mejora la conductividad de las fibras nerviosas y previene el desarrollo de otras complicaciones graves de la diabetes mellitus relacionadas con la microangiopatía. En la neuropatía de curso moderado este fármaco suele administrarse VO 3 x 50 mg/d, mientras que en la neuropatía de curso grave durante las primeras 3 semanas se administra VO 4 veces 100 mg/d y a continuación 3 veces 50 mg/d durante al menos 3 meses.

Actovegin

El actovegin es un extracto desproteinizado de la sangre de ternera, que contiene aminoácidos, oxi- y cetoácidos y olipéptidos. Está disponible bajo la forma de gel, ungüento e inyección intravenosa. El fármaco tiene diferentes nombres comerciales en distintos países. Está indicado, entre otros, en el tratamiento de heridas de difícil cicatrización, quemaduras y ulceraciones. Administrado en inyección intravenosa se recomienda en la enfermedad arterial obstructiva periférica y en el pie diabético. Suele administrarse durante unas semanas, mediante infusión lenta. Algunos estudios han confirmado la eficacia de este preparado también en el tratamiento causal de la neuropatía diabética. El actovegin ha demostrado mejorar el transporte de glucosa a través de la membrana celular y la absorción de oxígeno a través de los tejidos, evitando así la hipoxia, también la hipoxia de las células nerviosas, causada por una microcirculación ineficiente (vasos de nutrición nerviosa). El efecto positivo del uso de actovegin en la neuropatía diabética se demostró en un estudio clínico con aleatorización con prueba a doble ciego y con placebo, en el que participaron 567 enfermos con diabetes mellitus tipo 2 y con la polineuropatía distal simétrica sintomática. Los autores del estudio llegaron a la conclusión de que el uso de actovegin, primero administrado iv. y a continuación VO durante 160 días, supuso una mejoría en aspectos tales como el umbral de sensación de vibraciones, en los síntomas clínicos de la neuropatía, y en la calidad de vida de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y con una polineuropatía sintomática.

Tratamientos experimentales

Entre otros fármacos prometedores, pero que todavía se examinan, en el tratamiento causal de la neuropatía diabética se encuentran: ácido γ-linolénico, inhibidores de la aldosa-reductasa (ranirestat, epalrestat, fidarestat), inhibidores de productos finales de la glicación (aminoguanidina, fosfato de aminoguanidina pirodixina, piridoxamina (vitamina B₆), inhibidores de las proteínas cinasas (ruboxistaurina), péptido C, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (trandolapril, delapril), análogos de prostaglandinas, bloqueadores de receptores de angiotensina, ácido fólico, calcioantagonistas (manidipina), factores de crecimiento nerviosos (NGF: nerve growth factor), transferencia del gen phVEGF165, suplementación con la vitamina D, antioxidantes (vitamina C), vitamina B₃, magnesio, manganeso, selenio, melatonina y polifenoles.