Hipertensión arterial pulmonar en el curso de la ES

11.07.2018
Leczenie twardziny układowej. Podsumowanie zaleceń European League Against Rheumatism 2017
Otylia Kowal-Bielecka, Magdalena Bagrowska
Kowal-Bielecka O., Bagrowska M., Leczenie twardziny układowej. Podsumowanie zaleceń European League Against Rheumatism 2017, Med. Prakt., 2017, 12: 60-67

Siglas y abreviaturas: ES — esclerosis sistémica; EULAR — European League Against Rheumatism (Liga Europea contra el Reumatismo); HSCT — trasplante de células madre hematopoyéticas; IECA — inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; MTX — metotrexato; PDE-5 — fosfodiesterasa tipo 5; RCT — prueba controlada aleatorizada

Introducción

Las nuevas guías de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR, por sus siglas en inglés) sobre el tratamiento de la esclerosis sistémica (ES) son una actualización de las guías anteriores, publicadas en 2009.1,2 Se elaboraron sobre la base de los resultados de una revisión sistemática de la bibliografía (que abordó las publicaciones sobre este tema hasta finales de 2014) así como de las opiniones de un equipo de expertos. En el proceso de elaboración de las guías participaron también representantes de los centros agrupados en el EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research group). Se formularon 16 recomendaciones acerca del tratamiento farmacológico de las complicaciones orgánicas de la ES. Al mismo tiempo, se hizo hincapié en que el tratamiento de la ES debería ser integral e incluir el diagnóstico precoz de la enfermedad y de sus complicaciones orgánicas, la identificación de pacientes con alto riesgo de progresión de la enfermedad y los tratamientos no farmacológicos no cubiertos por estas recomendaciones. Además, se indicó que existen varios medicamentos que pueden ser de ayuda en el tratamiento de la ES, si bien ante la ausencia de evidencias suficientes sobre su eficacia, estos fármacos no pudieron incluirse en las guías actuales. Por lo tanto, la falta de indicaciones para el uso de ciertos medicamentos no debe verse como una contraindicación de su uso. Algunos de estos fármacos se citaron en un suplemento disponible en línea y/o descritos en la discusión.1
Se señaló que las guías de la EULAR tienen como objetivo proveer las indicaciones para el tratamiento farmacológico de las complicaciones orgánicas de la ES, pero no pueden sustituir la decisión del médico en cuanto a un paciente individual. En cada caso la decisión acerca del tratamiento debería tomarse sobre la base del análisis de una situación clínica concreta, y de la valoración conjunta con el paciente, de los potenciales riesgos y beneficios que conlleva un tratamiento en concreto (o la falta de su uso). Debe prestarse especial atención a las contraindicaciones y el riesgo de reacciones adversas. Ante la diversidad en el curso clínico que presenta la ES, y el número relativamente reducido de fármacos de eficacia bien documentada, la experiencia del médico tiene una importancia principal en el tratamiento de dicha enfermedad. En el presente artículo se abordan las recomendaciones más recientes de la EULAR acerca del tratamiento de la ES y se marcan las diferencias en comparación con las guías anteriores, así como los aspectos más prácticos. Después de cada recomendación entre corchetes se aborda su grado de evidencia: desde A (las más fuertes) hasta D (las más débiles). A la revisión se añadieron los datos más recientes acerca del tratamiento de la ES provenientes de las pruebas controladas aleatorizadas (RCT), que se publicaron después de la elaboración de las guías EULAR.

Recomendaciones

Hipertensión arterial pulmonar

En el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en el curso de la ES debe considerarse el uso de:
antagonista de los receptores de endotelina, inhibidor de la PDE-5 o riociguat [B]
epopostenol intravenoso: en enfermos con hipertensión arterial pulmonar severa (clase III y IV) [A]
análogo de prostaciclina [B].
Comentario: de los fármacos citados solamente la eficacia de epopostenol fue documentada en un RCT, que abordó exclusivamente a enfermos con ES (por eso esa recomendación se califica como fuerte). Por la necesidad de administrar epopostenol por vía intravenosa, en perfusión continua, y por el riesgo que conlleva este modo de administración, su uso queda indicado solamente en pacientes con hipertensión arterial pulmonar grave. El resto de fármacos que son objetos de discusión en las recomendaciones han sido registrados como preparados para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar sobre la base de los resultados de estudios en los que se incluyeron enfermos con distintas variantes de esta enfermedad (de ahí que la recomendación esté marcada con la letra B). Las recomendaciones actuales, a diferencia de las anteriores (de 2009), en su mayoría hacen referencia a grupos enteros de medicamentos, lo cual se debe a que se han registrado varios fármacos de un mismo grupo. En las recomendaciones anteriores se dedicó una recomendación aparte al sitaxentán (antagonista selectivo de los receptores de endotelina), pero el fármaco fue retirado del uso en 2010 ante el elevado riesgo de efectos colaterales graves. Por otro lado, en las recomendaciones se ha introducido el riociguat, que es el primer estimulador de la guanilato ciclasa registrado como fármaco para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. Los expertos recomiendan seguir para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en el curso de la ES las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Sociedad Respiratoria Europea. En enfermos con hipertensión arterial pulmonar grave y/o progresiva en el curso de la ES debe considerarse el tratamiento combinado con fármacos de grupos distintos, sobre todo porque la hipertensión arterial pulmonar en el contexto de la ES se caracteriza por un curso peor en comparación con otras formas de esta enfermedad.

Bibliografía:

1. Kowal-Bielecka O., Fransen J., Avouac J. y cols., "Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis", Ann. Rheum. Dis., 2017, 76: 1327-1339.
2. Kowal-Bielecka O., Landewé R., Avouac J. y cols., "EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR)", Ann. Rheum. Dis., 2009, 68: 620-628.
3. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. y cols., "Efficacy of sildenafil on ischaemic digital ulcer healing in systemic sclerosis: the placebo-controlled SEDUCE study", Ann. Rheum. Dis., 2015; 75: 1009-1015.
4. Khanna D., Denton C.P., Merkel P.A. y cols., "Effect of macitentan on the development of new ischemic digital ulcers in patients with systemic sclerosis: DUAL-1 and DUAL-2 Randomized Clinical Trials", JAMA, 2016, 315: 1975-1988.
5. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. y cols., "2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)", Eur. Heart J., 2016, 37: 67-119.
6. Tashkin D.P., Elashoff R., Clements P.J. y cols., "Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease", N. Engl. J. Med., 2006, 354: 2655-2666.
7. Tashkin D.P., Roth M.D., Clements P.J. y cols., "Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): a randomised controlled, double-blind, parallel group trial", Lancet Respir. Med., 2016, 4: 708-719.
8. Khanna D., Denton C.P., Jahreis A. y cols., "Safety and efficacy of subcutaneous tocilizumab in adults with systemic sclerosis (faSScinate): a phase 2, randomised, controlled trial", Lancet, 2016, 387: 2630-2640.

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