Respuestas del experto: prevención de las complicaciones tromboembólicas. Parte I

Nota del editor: El artículo recopila las respuestas a las preguntas presentadas por los participantes de la XVI Conferencia de Formación de la Sociedad de Médicos Internistas Polacos “Avances en las enfermedades internas: INTERNA 2017”, que tuvo lugar en Varsovia el 31 de marzo y el 1 de abril y en Cracovia el 26 y 27 de mayo de 2017.

Undas A., "Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w praktyce internistycznej – kiedy i jak?", Med. Prakt., 2018, 2: 101-106.

Siglas y abeviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, AIT — accidente isquémico cerebral transitorio, AVK — antagonistas de la vitamina K, eTFG — estimada tasa de filtración glomerular, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, FA — fibrilación auricular, HBPM — heparina de bajo peso molecular, NACO — nuevos anticoagulantes orales

Pregunta 1. ¿Hasta qué valor de recuento plaquetario es seguro utilizar los NACO?

En ningún ensayo clínico con aleatorización donde se evaluó la eficacia y la seguridad del uso de los NACO se incluyeron pacientes con recuento de plaquetas <100 000/µl (en los casos de dabigatrán y apixabán) o <90 000/µl (en el caso de rivaroxabán). La recomendación de usar NACO en enfermos con trombocitopenia se basa en opiniones de expertos. Al igual que en el caso de la HBPM, algunos expertos recomiendan utilizar NACO a las mismas dosis que en personas con un recuento de plaquetas normal, pero solamente hasta un valor límite de 50 000/µl. Otros recomiendan individualizar y disminuir las dosis de NACO, en función del riesgo de sangrado existente, por ejemplo cuando la trombocitopenia es efecto de una cirrosis hepática o cuando el recuento plaquetario es de 50-60 000/µl. Excepto descripciones de casos individuales, no hay datos acerca del uso de NACO con una trombocitopenia <50 000/µl.

Pregunta 2. ¿Qué antinflamatorios no esteroideos y analgésicos se pueden usar en pacientes tratados con NACO, AVK o terapia anticoagulante dual o triple?

El paracetamol es el analgésico y antipirético recomendado durante el tratamiento anticoagulante. Se pueden utilizar también los analgésicos opioides. Hablando de los AINE, los inhibidores selectivos de la COX-2 son más seguros que los inhibidores de la COX-1. Durante la terapia anticoagulante dual con un anticoagulante del grupo de los AVK o de los NACO se recomienda el uso de clopidogrel, en monoterapia o en combinación con el AAS a dosis de 75-100 mg/d. No deberían usarse ni ticagrelor ni prasugrel en combinación con un anticoagulante.

Pregunta 3. ¿En pacientes con ictus isquémico, con enfermedad renal crónica (estadio 4), con FA persistente y con una sospecha de trombocitopenia inducida por heparina (HIT) debe utilizarse fondaparinux a dosis de 2,5 o de 7,5 mg?

El fondaparinux no debe administrarse cuando el aclaramiento de creatinina es menor a 30 ml/min, así que durante el tratamiento de la HIT en pacientes con un estadio 4 y 5 de la enfermedad renal crónica se recomienda el argatrobán (con monitorización del TTPa) como fármaco de elección. En caso de indisponibilidad de argatrobán los expertos sugieren utilizar fondaparinux (a dosis de 2,5 mg/d) solamente cuando la eTFG es >20 ml/min. Hay que tener en cuenta que la vida media del fármaco se prolonga hasta 30 horas y que aumenta el riesgo de sangrado. En el caso en cuestión no está claro por qué se utilizó la heparina en el tratamiento de la FA (el ictus isquémico no se trata con heparina) ni si se presentaron manifestaciones clínicas de la trombocitopenia. Si durante el tratamiento con heparina se evidencia solamente la disminución del recuento plaquetario, pero no hay un diagnóstico de trombosis venosa ni de embolismo pulmonar, entonces hay que suspender la heparina y seguir con el proceso diagnóstico.

Pregunta 4. Se planea realizar una colonoscopia y, posiblemente, polipectomía en una paciente con FA, tratada con, entre otros, rivaroxabán a dosis de 20 mg/d. ¿Cuántos días antes de la prueba endoscópica se debe suspender el rivaroxabán? ¿Se debería introducir HBPM como sustituto y a qué dosis: profiláctica o terapéutica? ¿Cuándo se puede retomar el tratamiento con rivaroxabán?

En los pacientes tratados con NACO no se requiere terapia puente de anticoagulación: los datos disponibles indican que este tipo de estrategia aumenta 3 veces el riesgo de sangrados perioperatorios y a la vez no disminuye el riesgo tromboembólico, ya de por sí pequeño (~1 %). Antes de la colonoscopia, con posibilidad de polipectomía, es necesario omitir dos dosis consecutivas de rivaroxabán. Después de un procedimiento con ruptura de la continuidad de los tejidos, habitualmente se puede administrar otra dosis a las 12-24 horas (en las 2-4 horas siguientes a la administración del fármaco, este alcanzará su máxima acción anticoagulante).